養心復律湯治療心力衰竭合并室性心律失常的療效及對心率變異性、QT離散度的影響?

黃 穎 顧 晶 吳 穎

（北京中醫醫院順義醫院，北京 101300）

心力衰竭簡稱心衰，是各種心臟病發展的終末階段，具有發病率高、病死率高、預后差等臨床特點［1］。相關調查數據顯示［2］，室性心律失常是誘發心衰患者惡化住院的第二大誘因，占比21.7%。心衰患者合并室性心律失常時易造成嚴重的血流動力學障礙及心肌供血不足，對心肌組織和功能造成嚴重損害［3］，進一步加重患者病情，甚至威脅患者生命安全。目前對于心衰并發室性心律失常的具體發病機制尚不明確，臨床治療多采用洋地黃類、抗心律失常等藥物，但總體療效并不理想［4］。近年來中西醫結合治療在臨床中應用廣泛［5］，因此本研究通過選取80例心衰合并室性心律失常患者為研究對象，對養心復律湯的應用效果及作用機制進行探討，以期為臨床治療提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》相關內容［6］；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中氣陰兩虛證心悸的辨證標準［7］；美國心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；參與本研究前2周未服用抗心律失常藥物；年齡40～75歲；簽署知情同意書者。排除標準：嚴重心衰者，NYHA分級為Ⅳ級者；合并惡性腫瘤；合并風濕性心臟病、病毒性心肌炎、先天性心臟病；合并嚴重肝腎功能不全；嚴重感染性疾病者；免疫功能異常、急性心肌梗死者。

1.2 臨床資料 選取2018年2月至2019年12月北京中醫醫院順義醫院心血管科收治的心衰合并室性心律失常患者80例，采用隨機數字表法將其分成觀察組與對照組各40例。對照組男性24例，女性16例；年齡47～74歲，平均（63.25±6.61）歲；NYHA心功能分級Ⅱ級21例，Ⅲ級19例。觀察組男性22例，女性18例；年齡49～75歲，平均（63.77±6.24）歲；NYHA心功能分級Ⅱ級25例，Ⅲ級15例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［6］和《室性心律失常中國專家共識》［8］中相關內容予以西醫常規治療，包括常規利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶、β受體阻滯劑等，對照組同時予鹽酸胺碘酮（杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準字19993254）抗心律失常，每次200 mg，每日3次，治療1周后改為每日2次，再治療1周后維持每日1次。觀察組在對照組基礎上予以養心復律湯口服治療，方藥組成為：熟地黃30 g，炙甘草、煅龍骨、牡蠣各15 g，酸棗仁、桂枝各12 g，生姜、人參、麥冬、麻仁、大棗各10 g，阿膠9 g（烊化），由本院中藥房水煎300 mL，每日劑，分早、中、晚各100 mL服用。兩組均以2周為1個療程，兩組均治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）中醫證候療效。顯效：中醫證候積分改善率≥70%。有效：中醫證候積分改善率≥30%，<70%。無效：中醫證候積分改善率<30%。總有效率=顯效率+有效率。2）心率變異性。采用動態心電圖監測患者治療前后心率變異性相關指標變化情況，包括竇性心搏R-R間期標準差（SDNN）、每隔5 min竇性心搏R-R間期平均值標準差（SDANN）、相鄰竇性心搏R-R間期差值均方根（rMSSD）、相鄰竇性心搏R-R間期4 h大于50 ms所占百分比（pNN50）。3）QT離散度。采用心電圖測量最小和最大QT間期，計算QT離散度（QTd）和校正QT間期離散度（QTcd）。4）心功能指標。包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室射血分數（LVEF）。

1.5 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料采用“例”或“%”表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候療效比較 見表1。觀察組中醫證候總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心率變異性相關指標比較 見表2。兩組治療后SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50較治療前上升（P<0.05），且觀察組SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后心率變異性相關指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心率變異性相關指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組 別 時 間SDNN（ms）SDANN（ms）rMSSD（ms）pNN50（%）觀察組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后86.75±8.33 124.25±13.54*△87.12±8.25 103.28±10.51*88.26±8.52 128.77±14.52*△88.91±8.43 105.21±10.36*21.05±4.32 43.51±6.32*△21.49±4.18 35.22±5.12*5.12±1.11 9.29±1.84*△5.36±1.07 6.86±1.23*

2.3 兩組治療前后QT離散度相關指標比較 見表3。兩組治療后QTd、QTcd較治療前下降（P<0.05），且觀察組QTd、QTcd明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后QT離散度相關指標比較（ms，±s）

表3 兩組治療前后QT離散度相關指標比較（ms，±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后QTd 81.22±6.52 63.51±5.23*△81.89±6.43 76.55±5.84*QTcd 93.62±9.56 72.77±7.52*△94.21±9.47 79.54±8.13*

2.4 兩組治療前后心功能指標比較 見表4。兩組治療后LVEDD、LVESD較治療前下降，LVEF較治療前上升（P<0.05），且觀察組心功能指標明顯優于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

組 別 時間LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF（%）治療前治療后治療前治療后觀察組（n=40）對照組（n=40）63.88±6.23 53.21±5.43*△64.21±6.18 56.72±5.79*58.22±5.84 47.62±4.34*△58.43±5.71 51.17±4.79*33.52±4.52 55.23±5.78*△33.71±4.41 50.04±4.82*

2.5 安全性 兩組治療期間均未見嚴重不良反應。

3 討論

心衰是由于心肌病、炎癥等病因導致心臟結構或功能改變進而誘發心臟循環功能障礙的臨床綜合征，其中室性心律失常是心衰常見并發癥之一［9］，具體發病機制尚不明確，有研究發現心衰誘發室性心律失常可能是有心臟負荷增加，心肌細胞伸展過度，誘發異位自律增高性心律失常，造成心肌細胞的動作電位的不均一性，從而誘發室性心律失常［10］。目前西醫主要在治療心衰的基礎上予以抗心律失常藥物，而胺碘酮是臨床常見的廣譜類抗心律失常藥物，可通過抑制房室交界區、竇房結的自律性和延長心室肌、心房肌的動作電位時程進而發揮抗心律失常作用，近年來在臨床應用廣泛［11-12］，但存在副作用大等弊端。有研究［13］認為在胺碘酮治療基礎上采用中藥治療，可提高治療效果，同時也能減少西藥帶來的不良反應。

中醫學認為，室性心律失常可歸屬于“心悸”“怔忡”等范疇。《傷寒論淺注補正》中記載“正氣大虧，無陽以宣其氣，更無陰以養其心，此脈結代、心動悸所由來也”。可見氣虛陰虧，不能運血養心，故出現心悸，近現代中醫學家發現氣陰兩虛證是心悸病患者常見的證型［14］，治療宜益氣養陰、養血復脈。炙甘草湯又稱復脈湯，《傷寒論》云“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。本研究所用養心復律湯基于炙甘草湯藥方加以改進，在原方基礎上去除清酒，改生地黃為熟地黃，加入龍骨、牡蠣等藥材，主要是因為現代中藥服用多為代煎，而熟地黃也是加酒燉煮后晾干而成，同時加上龍骨、牡蠣具有收斂心神的功效。方中重用熟地黃滋陰補血、充養心脈，炙甘草、大棗、人參補益心氣、健脾益氣，麥冬、麻仁、阿膠滋陰養血，桂枝溫通經脈，生姜溫陽通脈，諸藥合用，共奏養心血、補心氣功效。現代藥理研究表明，甘草中有效成分甘草總黃酮可通過抑制交感神經興奮性發揮抑制心律失常的作用［15］。地黃具有增加冠脈供血、調節自主神經功能的作用［16］。有研究發現［17］，炙甘草湯可通過減緩K+通道的激活、去活及復活以降低K+電流從而發揮抗心律失常的作用。本研究結果中，觀察組中醫證候療效總有效率明顯高于對照組，提示養心復律湯治療室性心律失常效果良好。

相關研究顯示［18-19］，心衰患者出現室性心律失常時，心電圖可發現心率變異性顯著異常，同時由于心衰患者病情發展過程中會引起心肌細胞電生理異常改變，易誘發QTd明顯增加，因此本研究選用心率變異性、QT離散度作為觀察指標，結果顯示觀察組治療后SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50明顯高于對照組，QTd、QTcd明顯低于對照組，提示養心復律湯治療可改善室性心律失常患者心率變異性和QT離散度指標。此外LVEDD、LVESD、LVEF是反映心功能結構及狀態的重要指標［20］，結果顯示觀察組治療后 LVEDD、LVESD、LVEF明顯優于對照組，提示養心復律湯治療可改善室性心律失常患者的心功能指標。

綜上，養心復律湯抗心律失常效果良好，對改善患者心功能具有顯著效果，具體作用機制可能與改善心率變異性和QT離散度指標有關。遠期療效有待進一步探討。