腹針療法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期痙攣狀態(tài)腕手功能障礙的臨床觀察?

劉海漩 劉 琪 蘇鑫童△ 孟祥梅 李春穎 王麗平

（1.北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

缺血性腦卒中是一種具有較高發(fā)病率和致殘率的疾?。?］。上肢痙攣性癱瘓以及腕手功能障礙是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，可造成患者上肢肌肉短縮疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，并形成異常的運動模式，從而影響患者的日常功能活動，并嚴重限制患者的后期康復(fù)［2］。既往大量的臨床研究證實，缺血性腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的發(fā)生率要明顯高于下肢，在發(fā)病6個月后大約有65%的患者仍遺留有腕手運動功能障礙［3］，且相較下肢而言康復(fù)難度更高［4］。緩解痙攣狀態(tài)，提高腕手功能是卒中恢復(fù)期所要面對的核心問題，也是目前治療的難點［5］。本研究旨在評價腹針療法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期痙攣狀態(tài)腕手功能障礙的臨床療效及其安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參照2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會所發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中關(guān)于腦梗死的診斷標準。納入標準：符合上述急性缺血性腦卒中的診斷標準；符合中風病恢復(fù)期的疾病分期標準（2周≤病程<6個月）；痙攣狀態(tài)及腕手功能障礙定義為：改良Ashworth痙攣評級>0級，簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）腕手功能評分<30分；年齡40～75歲；意識清醒，生命體征平穩(wěn)，且無嚴重認知功能障礙；發(fā)病后未使用過鎮(zhèn)靜藥物及肌松劑，或曾有此類用藥史，但已停藥≥1個月的洗脫；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書并且自愿接受本研究。排除標準：不符合以上診斷標準或納入標準者；肌張力障礙乃因其他原因而非腦血管疾病所引起者，或既往已經(jīng)存在運動功能障礙者；合并有嚴重心、肝、肺、腎等疾病或精神病患者；周圍神經(jīng)病變，或其他中樞神經(jīng)疾病者；神志昏迷或血壓、心率、呼吸等生命體征不穩(wěn)定者；正在進行針對痙攣的藥物、手術(shù)或其他治療方法者；存在意識障礙或嚴重認知功能障礙，不能配合研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2019年7月于北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科病房住院患者60例，采用隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機分配序列，并制作密閉信封進行分配隱藏，按1∶1將納入受試者隨機分入治療組與對照組，同時，評價者不參與兩組治療。實際完成臨床觀察57例，其中治療組29例，男性13例，女性16例；平均病程（1.97±0.82）個月；平均年齡（65.72±6.44）歲；FMA腕手功能評分（11.28±1.71）分。對照組28例，男性11例，女性17例；平均病程（1.79±0.79）個月；平均年齡（65.32±6.07）歲；FMA腕手功能評分（11.04±1.67）分。脫落3例，對照組中有1例受試者在治療過程中因個人原因提前出院，治療組及對照組各有1例患者因病情變化提前轉(zhuǎn)院未能完成治療。兩組患者性別、年齡、病程、入組時FMA腕手功能評分相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均嚴格遵循《中國腦血管病防治指南》［9］，均予基礎(chǔ)疾病治療，嚴格腦血管病二級預(yù)防，監(jiān)測及控制受試者的血壓、血糖、血脂并使其達標，防治腦梗死相關(guān)并發(fā)癥，并接受常規(guī)的康復(fù)訓練。治療組采用腹針療法。取穴：參考薄智云所著《腹針療法》［7］，選取引氣歸元四穴（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）為主穴，配以患側(cè)上風濕點、上風濕上點、上風濕外點、外陵及雙側(cè)滑肉門、氣穴、大橫。操作方法：囑患者取仰臥位，以75%酒精局部常規(guī)消毒。引氣歸元諸穴針刺到地部，氣穴、滑肉門、外陵針刺到人部，余穴均針刺到天部。針刺手法采用僅捻轉(zhuǎn)不提插，或輕捻轉(zhuǎn)慢提插。根據(jù)針刺之法必先本于神的原則，在取穴精準的基礎(chǔ)上，施術(shù)輕緩以應(yīng)守神之大法，使患者情緒舒緩。腹針針刺后，根據(jù)患者的肢體功能狀態(tài)對患肢進行主動或被動活動，同時調(diào)整腹針針刺對應(yīng)部位和針刺深度、方向，當患者肢體肌張力降低或關(guān)節(jié)疼痛減輕或自覺肢體輕松后，維持此時的針刺深度和方向。留針30 min。針具：蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司所生產(chǎn)的華成牌毫針，規(guī)格為0.18×40 mm。對照組采用常規(guī)針刺。取穴：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學》［8］，選取患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、手三里、合谷。操作方法：囑患者取仰臥位，肢體呈功能位擺放，以75%酒精局部常規(guī)消毒后，選擇直徑0.25 mm，長25、40、50 mm不同長短的不銹鋼一次性毫針進針（華成牌，蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。針刺手法：進針后采用平補平瀉法，手法宜和緩輕柔。留針30 min。兩組均每日針刺1次，每周針刺5 d，休息2 d，連續(xù)治療3周，共計治療15次。

1.4 觀察指標 1）簡化Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）腕手功能評分［10］：選取FMA中評價上肢腕手功能的第19至33條，共涉及15個單項，各項最高為2分，腕手功能總分共計30分，得分越高則腕手運動功能越接近正常。評價者于治療前及治療后分別進行評價，共評價2次。2）改良Ashworth量表（MAS）分級［11］：檢查者通過徒手牽拉患側(cè)上肢，并進行全關(guān)節(jié)范圍被動活動，以感知患者阻力變化，將痙攣狀態(tài)分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級共6個等級。評價者于治療前及治療后分別進行評價，共評價2次。3）Barthel指數(shù)評定量表分級［12］：對受試者日常生活能力進行評定，并根據(jù)得分分為以下5個分級。完全殘疾：≤20分。重度殘疾：21～40分。中度殘疾：41～60分。輕度殘疾：61～99分。生活自理：100分。評價者于治療結(jié)束后3個月隨訪時進行評價，共評價1次。4）安全性指標：觀察、記錄受試者在治療過程中和治療結(jié)束后是否有針刺不適感、暈針、斷針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布采用配對t檢驗或成組t檢驗（方差不齊時用校正t檢驗），若不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA腕手功能評分比較 見表1。治療后，兩組FMA腕手功能評分均較治療前有所升高（P<0.05）。治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后FMA腕手功能評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后FMA腕手功能評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

治療后組 別n 治療前13.76±1.94*△12.68±1.85*治療組對照組29 28 11.28±1.71 11.04±1.67

2.2 兩組治療前后MAS分級比較 見表2。治療后，兩組的MAS分級均較治療前有所改善（P<0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組治療前后MAS分級比較［n（%）］

2.3 兩組隨訪時Barthel分級比較 見表3。隨訪時兩組Barthel分級相比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組隨訪時Barthel分級比較［n（%）］

2.4 安全性評價 在本研究開展的過程中，參與研究的60例受試者中未觀察到針刺不適感、暈針、斷針、血腫、出血、局部感染等不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

腹針療法以腹部神闕穴作為中心，并以“神闕布氣”作為理論基礎(chǔ)，建立其獨特的治療體系［13］。因缺血性腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣狀態(tài)以肌張力增高為主要表現(xiàn)，如要恢復(fù)正常的腕手功能，就必須解除上肢的痙攣狀態(tài)，但對患肢局部的針刺刺激有可能誘發(fā)肌張力進一步增高。因此，對此類患者采用腹針治療，通過針刺相關(guān)腹穴，來激發(fā)作為母系統(tǒng)的神闕調(diào)控系統(tǒng)，從而使作為子系統(tǒng)的臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)理全身氣血運行［14-15］，進而達到治療局部的目的，在發(fā)揮柔筋解痙療效的同時，又能避免直接刺激局部加重痙攣。

中醫(yī)學認為，中風病雖臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體運動功能障礙，但發(fā)病的根本病機則在于臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，病性往往屬虛實夾雜。在中風病恢復(fù)期，患者往往因病久而致氣血不足，肝腎虧虛，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云“陽明氣衰，厥陰風動”，上肢痙攣狀態(tài)則是中風后期的常見癥狀，與宗筋失于榮養(yǎng)密切相關(guān)。腹針療法主要針刺腹部諸穴，雖然并未直接刺激患肢局部，但引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）核心四穴與后天之本脾胃及先天之本腎元均密切相關(guān)，故既能調(diào)節(jié)五臟六腑氣血之升降，亦能補腎培本固元，從而調(diào)和陰陽及逆亂之氣血，滋養(yǎng)筋脈，發(fā)揮治療中風病，緩解上肢痙攣狀態(tài)，促進腕手功能恢復(fù)的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)整體治療的特點［16］。

本研究結(jié)果顯示，腹針療法可在一定程度上提高缺血性腦卒中患者的腕手功能，緩解上肢痙攣狀態(tài)，且對腕手功能的改善效果要略優(yōu)于常規(guī)針刺，具有積極的康復(fù)臨床意義，但在痙攣狀態(tài)的緩解和影響患者遠期致殘率兩方面，則與常規(guī)針刺無明顯療效差異。在本研究開展過程中，未觀察到不良反應(yīng)事件發(fā)生，說明腹針療法具有較好的安全性。研究雖然證實了腹針療法對本病患者腕手功能的改善作用及相比于常規(guī)針刺的優(yōu)勢，但未能證實其在緩解患肢痙攣及遠期療效的優(yōu)勢，其臨床價值尚有待于今后進一步研究探討。