穴位埋線治療中風后上臂屈肌痙攣的臨床觀察?

趙 慧 張 鵬 應 堅 茍春雁△

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫院，重慶 400021）

“中風”又稱腦卒中，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，是全球重大公共衛生問題之一［1］。據統計，在我國的中風患者中有約80%遺有功能障礙［2］。其中，肢體痙攣性偏癱是對患者生活質量影響較重的因素之一。通常上肢痙攣狀態較下肢更為嚴重，原因在于大腦皮質中上肢投影區較大，因此上肢的功能損傷更為明顯，功能恢復也較為困難［3］。在本次研究中，筆者將穴位埋線應用于中風后上臂屈肌痙攣的研究中，旨在為本病治療提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合西醫腦卒中診斷標準［4］，經頭顱或檢查證實為腦卒中，并符合中醫中風的診斷標準；有肢體偏癱、上臂肌張力增高癥狀；參照Brunnstrom六階段分期標準，Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期；改良的Ashworth評定在1～3級；年齡18～70歲；病程3周至1年；意識清楚，生命體征平穩，研究過程可配合治療；2周內未服用過中西鎮靜藥物及肌肉松弛劑；自愿參加本項臨床試驗，服從診療方案，并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。2）排除標準：已接受影響本研究的效應指標觀察者，或者不服從本研究方案者；合并有嚴重心、肝、脾、肺、腎疾病及精神病患者；中風次數大于2次者；腦栓塞（心源性腦梗死）患者，蛛網膜下腔出血患者，或有出血性疾病患者；短暫性腦缺血發作，可逆性神經功能缺損者；經檢查證實神經功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、心臟病、代謝障礙等疾病引起者；妊娠或哺乳期婦女；患者或家屬知情且不同意接受本方法治療者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月重慶市中醫院針灸科病區治療的患者62例。按照隨機數字表法分為治療組與對照組各31例。治療組男性16例，女性15例；平均年齡（50.23±12.79）歲；病程32～183 d，平均（118.26±41.95）d；腦梗死19例，腦出血12例，高血壓病28例，糖尿病15例。對照組男性17例，女性14例；平均年齡（51.29±12.68）歲；病程29～191 d，平均（111.94±41.19）d；腦梗死17例，腦出血16例；高血壓病25例，糖尿病17例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予以內科基礎治療及常規康復治療。1）西醫內科基礎治療。入組患者均參照腦卒中臨床診療指南中治療方案［5-6］，予以改善腦循環、神經保護、控制降壓、調節血脂、降血糖等對癥支持治療。2）常規康復治療。（1）良姿位擺放：患側上肢保持外展，外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕和指，拇指外展位置。（2）Bobath握手練習：患側大拇指置于健指之上，手臂過頭，意念雙側用力。每次舉10下，每天5次。治療組取患側上肢肩前、臂臑、曲池、手三里、合谷，患者呈仰臥位，充分暴露皮膚，使用碘伏常規消毒穴位局部，在無菌前提下進行穴位埋線。選用規格為4-0的可吸收外科縫線（上海浦東金環醫療用品股份有限公司制，國械注準20163652369），將其剪成約1 cm長，用一次性醫用7號注射針頭作針管，0.3 mm×75 mm毫針剪除針尖作針芯，左手切按進針部位的皮膚，右手持針，將針斜刺入穴位，一邊推針芯，一邊退針管，將針退至皮下后出針，用無菌干棉球按壓針孔片刻后消毒針孔，以醫用輸液貼貼敷。每周治療1次，共治療4次。對照組口服巴氯芬片（力奧來素Lioresal，北京諾華制藥有限公司）。未服用過巴氯芬片的患者初始劑量：每次5 mg，每日3次，3天后為每次15 mg，每日3次。常規患者為每次15 mg，每天3次。共治療4周。

1.4 觀察指標 對比兩組患者治療前后改良愛丁堡-斯堪的納維亞評分（MESSS）、改良Ashworth評估表（MAS）、上肢簡化Fugl-Meyer評分表（FMA）情況。

1.5 療效標準 參考《中國康復醫學治療規范》［7］中康復評定修改的Ashworth法規定：肌張力降低不足1級，甚至嚴重，為無效；肌張力降低達到1級，為有效；肌張力降低達2級或2級以上，但較健側增高，為顯效；肌張力恢復正常，即與健側基本相同，為痊愈。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS 24.0統計軟件。等級資料比較采用秩和檢驗。計量資料以（±s）表示，正態分布應用t檢驗，非正態分布應用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MAS評分分級比較 見表1。治療前兩組MAS分級差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組MAS分級較前均降低（P<0.01），但兩組治療后MAS分級比較差異不明顯（P>0.05）。

表1 兩組治療前后MAS評分分級比較（n）

2.2 兩組治療前后FMA評分比較 見表2。治療前兩組FMA評分差異不明顯（P>0.05）。治療后兩組FMA評分較前均升高，差異具有顯著統計學意義（P<0.01）；其中治療組較對照組升高更顯著（P<0.01）。

表2 兩組治療前后FMA評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后FMA評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同時期比較，△P<0.05。下同。

治療后組 別n 治療前33.03±11.79*△27.06±9.60*治療組對照組31 31 19.58±10.14 18.68±9.93

2.3 兩組治療前后MESSS上肢部分項目評分比較見表3。治療前兩組MESSS評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組MESSS評分較前均降低，差異明顯（P<0.01）。治療組降低更明顯（P<0.01）。

表3 兩組治療前后MESSS上肢部分項目評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后MESSS上肢部分項目評分比較（分，±s）

組 別n 治療前 治療后31 31治療組對照組9.39±1.59 9.55±1.63 7.06±2.08*△8.19±1.56*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。兩組總有效率差異無統計學意義（P>0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

中風后上肢的肌肉痙攣主要以屈肌為主，肌張力升高是影響其功能障礙的主要因素之一，因此，降低肌張力對改善上肢功能有著重要意義。巴氯芬是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，是作用于中樞的骨骼肌松弛劑，通過激動GABAβ-受體而使興奮性氨基酸如谷氨酸、門冬氨酸的釋放受到抑制，從而抑制單突觸和多突觸反射在脊髓的傳遞而起到解痙作用，目前尚無相關指南明確推薦為臨床首要抗痙攣用藥，但相關研究表明在降低腦卒中后肌張力升高中有顯著療效［8］。

“中風”一名，最早在張仲景《金匱要略·中風歷節病脈癥治篇》出現，并一直沿用至今。但關于中風，最早《黃帝內經》中便有記述，“仆擊”“大厥”“煎厥”“薄厥”“偏枯”“身偏不用”“風痱”等均為中風病名或癥狀的描述，其中對于中風后肢體痙攣多歸于“筋病”類，如《素問·生氣通天論》曰“有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”。后世醫家對中風后肢體痙攣病因病機也立論頗多。《難經·二十九難》云“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急”，從陰陽學說的角度，論述了中風后肢體痙攣狀態是陰陽失調所致。明代張景岳提出中風后“身倦怠拘攣”的病機為“內傷機損”。《醫貫·中風要旨》將血氣不足視為中風肢體痙攣的重要病機。而《臨證指南醫案·中風》提出的“氣血虛弱、風痰阻絡”虛實夾雜理論更加完善［9］。目前普遍認為中風后肢體運動功能障礙是由情志、飲食、年老及勞欲失度等原因所致，久之患者臟腑、氣血失調，繼而內生風、火、痰、瘀，流竄經絡，故發為本病［10］。在治療上，除中藥內治法外，針刺、艾灸、推拿、敷藥等外治法也占據重要地位，其中以針灸最為后世所推崇，也成為目前中風后肢體痙攣患者重要的治療手段之一。

穴位埋線是對針刺手法的延伸和改進，旨在以線代針，對組織產生長久的刺激。穴位埋線在調和氣血、疏通經絡、補虛瀉實等方面有良好療效。雖然對患處僅操作一次，但可產生持久的療效［11］。穴位埋線的主要理論來源于《黃帝內經》“病有浮沉，刺有淺深”“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”的思想［12］，以操作簡便、創傷較小、副作用小、患者依從性好等優點，彌補了常規針刺作用時間短、療效不持久、不易鞏固療效的缺點［13］。近年來，隨著埋線工具的改良和方法的改進，穴位埋線已經廣泛應用于中風后相關疾病的治療，且效果顯著［14-18］。

在選穴上，根據相關文獻報道，針灸治療上肢痙攣性偏癱應用頻次最高的穴位主要有合谷、曲池、肩髃、外關等，應用頻次最高的經絡為手陽明大腸經［19］。陽明經為多氣多血之經，調節陽明經穴既可較好地調節上肢經脈氣血，又可使陰經縱緩以致陰陽經平衡。

本研究選擇患側上肢肩前、臂臑、曲池、手三里、合谷穴。肩前為經外奇穴，深部有腋神經、肌皮神經等，主治上肢癱瘓、臂不能舉［20］。臂臑、曲池、手三里、合谷均為手陽明經穴，《素問·血氣形志篇》云“陽明常多氣多血”，自古以來，陽明經通常是醫家治療中風后恢復肢體功能的首要經脈。其中臂臑穴位于三角肌止點處，《針灸甲乙經》謂其可治“肩臂不可舉”。曲池位于肘外側，《太平圣惠方》中指出曲池主“偏風半身不遂，投物不得，挽弓不開，肘臂偏細”，刺之可使屈肘伸開。手三里，其下為橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、旋后肌等前臂重要功能肌群，通過刺激該穴可促進恢復相關肌肉的功能，《針灸大成》亦指出可治“手臂不仁，肘攣不伸，中風口僻，手足不遂”。合谷位于拇、食指之間，中風偏癱日久之人常因氣血不達肢末而見該處肌肉萎縮，合谷善于調和氣血、通經止痛，故可用于半身不遂或上肢痛癥等［21-22］。以上諸穴合用，可致柔筋緩急、經脈調和，從而改善肢體痙攣狀態，提高患者生活質量。

FMA、MESSS、MAS量表均為目前臨床上常用的評估量表，可針對腦卒中患者肌張力、肢體運動進行較為準確地評估。本研究結果顯示，穴位埋線組在上肢FMA、MESSS評分上較巴氯芬組效果更顯著，在MAS評分上兩組無明顯差異，說明穴位埋線和口服巴氯芬均可有效降低肌張力，但穴位埋線在提高卒中患者肢體運動功能上較口服巴氯芬更優。因上肢運動需屈肌、伸肌共同參與完成，而巴氯芬作用靶點缺乏精確性，在降低屈肌群肌張力的同時，亦會降低正常肌群肌張力，從而影響上肢運動功能的恢復效果；而穴位埋線不僅可通過經絡、腧穴對全身氣血、陰陽起到良性調節作用，并且作用點精確，加強了局部作用效果，因此在改善上肢運動功能上較巴氯芬更優。但本研究仍存在樣本量小、療效評價指標缺乏客觀性、遠期療效隨訪時間短等不足之處，且在研究過程中個別患者出現對線體吸收緩慢的現象，對于線體吸收速度、不同線體材料的選擇等是否會對治療效果產生影響，則需進一步研究探索。