超聲引導下腰方肌阻滯在腹部手術患者術后鎮痛中的應用效果

劉曉

蓮花縣人民醫院 （江西蓮花 337100）

臨床上，針對腹部外科手術后疼痛，常采用常規自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）法，這種方法鎮痛效果不佳，需要追加多次藥物或者增加鴉片類藥物才能改善效果，但追加或者增加鴉片類藥物存在呼吸抑制、作用時間短等弊端［1］。而超聲引導下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）應用于腹部手術患者術后鎮痛中，鎮痛效果明顯，且作用時間長，患者舒適度較高［2］。本研究旨在探討QLB在腹部手術患者術后鎮痛中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年2月于醫院行腹部手術的120例患者，隨機分為3組，各40例。P組男17例，女23例，平均年齡（40.34±15.58）歲；TAP組男20例，女20例，平均年齡（41.03±14.82）歲；QLB組男18例，女22例，平均年齡（40.56±15.03）歲。3組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均給予舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054256）100μg+昂丹司瓊（寧波天衡藥業，國藥準字H10960148）16 mg行PCIA，2.5 ml/h，鎖定時間為20 min，自控追加1.5 ml。P組僅行PCIA，TAP組行PCIA聯合腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯，QLB組行PCIA聯合QLB。TAP組和QLB組均在麻醉準備間，手術前由同一人在超聲引導下穿刺，使用M-Turbo型彩色多普勒超聲診斷儀，將超聲探頭放于無菌鏡頭套內，內涂耦合劑，于超聲引導下行雙側阻滯。QLB組于腰方肌入路進行穿刺，選擇2～5 MHz低頻凸陣探頭，放置在目標區域顯示典型的3層腹部結構，移動探頭尋找腰方肌，穿刺使用100 mm長20G短斜面針，于超聲引導下平面內進針，即從腹側向背側插入穿刺針實施麻醉。TAP組取仰臥位，暴露肋緣至髂嵴之間的腹部區域，將超聲探頭橫向置于肋緣與髂嵴之間、腋前線或腋中線附近，辨認3層腹部結構，調整探頭位置，于探頭上方采用平面內進針法，借助超聲透視進針至腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內，實施麻醉。TAP組和QLB組均采用0.3%羅哌卡因（廣東嘉博制藥，國藥準字H20113381）20 ml行雙側阻滯，阻滯成功后5 min測試阻滯范圍，20 min后再測阻滯范圍，然后進入手術間進行相應的麻醉方法。

1.3 臨床評價

（1）比較術后1、3、6、12、24、36、48 h 3組的鎮痛效果：采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評定，總分0～10分，0分為無痛，10分為最劇烈痛，分值越高疼痛越嚴重。（2）比較術后0～12、13～24、25～48 h 3組的舒芬太尼用量。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 3組不同時間段NRS評分比較

術后1 h，3組NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6、12、24 h，TAP組NRS評分均低于P組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6、12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于P組，差異有統計學意義 （P＜0.05）；術后3、6 h，TAP組與QLB組NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于TAP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組不同時間段NRS評分比較（分，±s）

表1 3組不同時間段NRS評分比較（分，±s）

注：與P組比較，a P＜0.05；與TAP組比較，b P＜0.05

組別1 h 3 h 6 h 12 h P組1.03±0.11 3.27±0.22 3.78±0.25 5.09±0.32 TAP組 1.02±0.08 1.89±0.14a 1.94±0.18a 2.13±0.20a QLB組 1.02±0.09 1.90±0.1a 1.91±0.14a 1.95±0.16 ab組別24 h 36 h 48 h P組5.44±0.46 4.27±0.33 3.52±0.28 TAP組 3.48±0.30a 4.08±0.31 3.21±0.25 QLB組 2.44±0.24ab 3.73±0.25ab 3.08±0.27 ab

2.2 3組不同時間段舒芬太尼用量比較

術后0～12、13～24、25～48 h，QLB組和TAP組舒芬太尼用量均少于P組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后0～12、13～24、25～48 h，QLB組舒芬太尼用量均少于TAP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組不同時間段舒芬太尼用量比較（μg，±s）

表2 3組不同時間段舒芬太尼用量比較（μg，±s）

注：與P組比較，a P＜0.05；與TAP組比較，b P＜0.05

組別 例數0～12 h 13～24 h 25～48 h P組40 52.47±8.14 33.92±5.57 5.56±0.43 TAP組 40 23.54±3.34a 18.56±1.23a 4.23±0.14a QLB組 40 6.76±1.02ab 7.02±1.45ab 2.72±0.12 ab

3 討論

腹部手術的疼痛程度與手術方式、手術范圍、手術類型密切相關，同時與患者的耐受程度、疾病情況、護理服務具有間接的關系。隨著醫學技術的發展，人們對醫院的期望不再局限在單純的醫療技術方面，而是關注到服務、舒適度等方面，術后疼痛是影響患者治療感受的重要因素，因此，采取有效的措施幫助患者緩解術后疼痛程度尤為重要。

目前，臨床上常見的術后鎮痛方法有很多，PCIA是最常用的術后鎮痛方式，其優勢在于患者可獲得恒定的血藥濃度，減少麻醉藥物的全身性吸收，不良反應少，但部分患者反映鎮痛效果不佳［3］。隨著麻醉阻滯方法的不斷改進，基于超聲引導的TAP和QLB受到廣泛關注，前者是通過側腹壁的腹內斜肌和腹橫肌間的神經筋膜層注入局部麻醉藥物，阻滯支配正中腹壁的神經，從而緩解疼痛，與PCIA相比，TAP的優勢在于能明顯減少阿片類藥物的用量，繼而減少其引發的相關不良反應，鎮痛效果比PCIA好，且更安全；而后者則是注入藥物后向胸腰筋膜擴散至椎旁間隙，阻斷部分交感神經，緩解內臟疼痛［4］，其優勢在于，QLB中局部麻醉藥擴散的位置距離神經軸突和交感干更近，其不僅有TAP的效果，而且在鎮痛持續時間和對內臟痛的削弱方面有更明顯的優勢。

本研究結果顯示，術后3、6、12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于P組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后12、24、36、48 h，QLB組NRS評分均低于TAP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后0～12、13～24、25～48 h，QLB組和TAP組舒芬太尼用量均少于P組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后0～12、13～24、25～48 h，QLB組舒芬太尼用量均少于TAP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明相較于PCIA和TAP鎮痛，QLB的鎮痛作用時間更長，藥物用量更少，且鎮痛效果更好。QLB作為一種新興的神經阻滯方法，已逐漸運用于腹部手術患者術后鎮痛中，并取得了良好的效果，而在超聲引導下完成穿刺，藥物注入的位置更加明確，麻醉藥物作用于胸腰筋膜上高密度的交感纖維、機械感受器，擴散至椎旁間隙產生作用，阻滯效果更好；同時，采用QLB2入路相較于其他入路方法位置更淺，距離腹腔內臟器更遠，安全性更高［5］。

綜上所述，QLB應用于腹部手術患者術后鎮痛中，作用時間長，藥物用量少，鎮痛效果好。