臨床藥師參與關(guān)節(jié)外科患者疼痛管理的工作模式構(gòu)建及藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐

張晅，陳春玲（蘇北人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 揚(yáng)州 225001）

疼痛是骨科患者面臨的最常見問題。國際疼痛協(xié)會將疼痛定義為一種與實際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺、情感、認(rèn)知和社會成分的痛苦體驗[1]。關(guān)節(jié)外科是以治療各種骨關(guān)節(jié)病為主的科室，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛程度較高，控制不佳的疼痛不僅影響患者術(shù)后早期的康復(fù)活動，增加血栓栓塞和感染的風(fēng)險，還可引起術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[2]以及長期功能的恢復(fù)不佳。疼痛管理作為加速康復(fù)外科的重要組成部分，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對于減輕患者的痛苦和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。本文就本院臨床藥師在關(guān)節(jié)外科參與疼痛管理的工作模式進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合案例分析，探討臨床藥師在關(guān)節(jié)外科疼痛管理中的作用，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

1 疼痛管理工作模式的構(gòu)建

1.1 日常疼痛管理工作模式

① 入院疼痛評估：常規(guī)詢問新入院患者有無疼痛，使用疼痛評估量表評估患者疼痛程度并記錄，對認(rèn)知和語言交流能力良好者，采用視覺模擬評分量表（VAS），對語言交流困難的老年人或文化程度較低患者，采用面部表情評分量表（FPS）并結(jié)合行為、體征進(jìn)行評估；② 用藥風(fēng)險評估：對新入院的患者采集伴發(fā)疾病、過敏史、合并用藥以及藥品不良反應(yīng)史等情況，綜合評估疼痛藥物治療中的用藥風(fēng)險，對存在用藥風(fēng)險的患者，向醫(yī)師提供合理用藥建議并制訂適宜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃，如有磺胺類藥物過敏史的患者，避免使用塞來昔布、帕瑞昔布和艾瑞昔布等；③ 醫(yī)囑審核：利用處方前置審核軟件，審核治療藥物的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑和藥物相互作用等是否合理，如有不合理使用，及時在線干預(yù)并與醫(yī)師溝通；④動態(tài)疼痛評估：對住院患者進(jìn)行藥學(xué)查房，持續(xù)動態(tài)評價患者的疼痛情況，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)后第1 至2日的患者，根據(jù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃觀察鎮(zhèn)痛藥物療效，監(jiān)測鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，評估用藥依從性；⑤ 患者教育：教會患者緩解疼痛的方法，如通過交談、聽音樂、看視頻等轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)用藥相關(guān)注意事項，講解藥物知識，告知按時用藥，提高用藥依從性，疼痛管理流程見圖1。

圖1 住院患者疼痛管理流程圖Fig 1 Flow chart of pain management for inpatients

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案

為了更規(guī)范地對患者進(jìn)行疼痛管理，參考相關(guān)共識和其他醫(yī)院經(jīng)驗[3-5]，并結(jié)合本院實際情況，藥師協(xié)助科室制訂了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，見圖2。

2 關(guān)節(jié)外科病房疼痛患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐

2.1 提供合理建議，制訂特殊患者個體化鎮(zhèn)痛方案

關(guān)節(jié)外科收治的老年患者較多。老年人因關(guān)節(jié)軟骨的生理性退行變性發(fā)生原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，或是因骨質(zhì)疏松在輕微創(chuàng)傷或日常活動中發(fā)生髖部骨折，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限和畸形，需要外科手術(shù)治療改善生活質(zhì)量。老年人的肝腎功能及代償能力減退，影響口服藥物代謝，血藥濃度達(dá)峰時間、藥物清除率、生物半衰期等均與年輕人不同[6]，且常同時伴有心腦血管疾病、糖尿病和骨質(zhì)疏松等疾病，在圍手術(shù)期藥物選擇方面需要謹(jǐn)慎。臨床藥師通過藥學(xué)查房，仔細(xì)詢問既往病史和用藥情況，評估用藥風(fēng)險，為特殊患者制訂個體化鎮(zhèn)痛方案，保證用藥的安全性。

圖2 關(guān)節(jié)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案Fig 2 Postoperative pain management scheme for patients with Joint Surgery

案例1：患者，男，78 歲。因“雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（右側(cè)重）”入院，行“右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后使用PCA（舒芬太尼＋阿扎司瓊）鎮(zhèn)痛，VAS 評分4 分，進(jìn)行自控按壓后疼痛未緩解。藥師對患者用藥風(fēng)險進(jìn)行評估，考慮患者2年前有冠狀動脈支架置入術(shù)史，且術(shù)后使用低分子量肝素鈣注射液4100 IU qd 皮下注射預(yù)防深靜脈血栓，存在心血管高危風(fēng)險合并胃腸道中危風(fēng)險[7]，建議避免按照常規(guī)方案使用氟比洛芬酯、酮咯酸或帕瑞苷布注射，而采用心血管風(fēng)險較小的塞來昔布口服并聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑使用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇性環(huán)氧化酶-2 抑制劑的心血管風(fēng)險要高于非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs），但2015年9月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）在充分評估非阿司匹林類NSAIDs 的心血管風(fēng)險后，認(rèn)為非選擇性NSAIDs 同樣可引起心血管風(fēng)險，要求除阿司匹林外，所有NSAIDs 生產(chǎn)廠家在說明書中加入或更新心血管風(fēng)險方面的信息[8]。有文獻(xiàn)認(rèn)為NSAIDs 的心血管風(fēng)險與具體藥物以及劑量有關(guān)，風(fēng)險最小的是萘普生，其次為布洛芬和塞來昔布，而雙氯芬酸和吲哚美辛心血管風(fēng)險較大，在心血管風(fēng)險高危人群中應(yīng)避免使用[9]。研究表明，與布洛芬及萘普生相比，塞來昔布的主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險無明顯差異[10]。由于患者高齡且合并使用抗凝藥物，故選擇胃腸道風(fēng)險較小的塞來昔布。醫(yī)師采納藥師意見，予塞來昔布膠囊200 mg bid ＋奧美拉唑腸溶膠囊20 mg qd po，術(shù)后第1日VAS 評分2 分。術(shù)后第2日下午，PCA 使用結(jié)束，患者夜間VAS 評分5 分，予哌替啶注射液50 mg 肌內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3日，患者靜息狀態(tài)下VAS 疼痛評分4 分，活動時VAS 評分5 分，遂加用曲馬多緩釋片50 mg bid po，后續(xù)疼痛控制良好，靜息時VAS 評分＜3分，術(shù)后第7日出院。

2.2 參與治療評估與監(jiān)測，減輕藥品不良反應(yīng)

惡心嘔吐是術(shù)后常見的不良反應(yīng)，住院患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率在20%～30%。術(shù)后使用阿片類藥物是成人術(shù)后惡心嘔吐最主要的四項高危因素之一[11]。惡心嘔吐主要發(fā)生在手術(shù)后24 ～48 h 內(nèi)，不僅會導(dǎo)致患者不同程度的不適，嚴(yán)重者可引起水、電解質(zhì)紊亂、傷口裂開等[12]。藥師在對術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)疼痛評估時，應(yīng)關(guān)注此類高危人群。如出現(xiàn)惡心嘔吐的不良反應(yīng)，需及時采取相應(yīng)處理措施，并告知患者和家屬惡心嘔吐的原因，減輕其心理恐慌和焦慮。

案例2：患者，女，55 歲。因“左股骨頭無菌性壞死”入院，入院后行“左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后使用PCA（舒芬太尼＋地佐辛＋阿扎司瓊）鎮(zhèn)痛，手術(shù)當(dāng)晚嘔吐3 次，考慮與使用阿片類藥物有關(guān)，關(guān)閉PCA 并予甲氧氯普胺注射液10 mg 肌內(nèi)注射。患者VAS 評分4 分，予帕瑞昔布40 mg bid 靜脈推注后，疼痛控制良好，VAS 評分＜3 分，但術(shù)后第1日上午患者仍有頭暈，無法飲水進(jìn)食。藥師主動與患者溝通，告知術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率約為30%，在女性中更為多見，與暈車類似，消除患者的疑慮和擔(dān)心，并向醫(yī)師建議加用小劑量氟哌利多。醫(yī)師采納藥師建議，予氟哌利多注射液1 mg 肌內(nèi)注射。當(dāng)日下午患者頭暈情況緩解，未再次出現(xiàn)嘔吐。

2.3 開展患者用藥教育，避免潛在用藥風(fēng)險

部分患者由于對鎮(zhèn)痛藥物不了解，認(rèn)為服用后就會成癮，或是認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物都有不良反應(yīng)而拒絕使用，也有患者在疼痛控制不佳時，自行增加口服藥物的種類或劑量。藥師在藥學(xué)查房時，通過溝通交流，鼓勵患者主動表達(dá)疼痛及治療后的感受，并為其講解藥物知識，消除患者疑慮和常見的用藥誤區(qū)，指導(dǎo)患者合理用藥，避免潛在的用藥風(fēng)險。

案例3：患者，女，70 歲。因“左肩袖損傷，左肩關(guān)節(jié)積液”入院，行“左肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后未使用PCA，醫(yī)囑艾瑞昔布片0.1 g bid po 鎮(zhèn)痛。藥師在藥學(xué)查房時得知患者前一日夜間疼痛控制不佳，VAS 評分4 分，在自行服用家屬從國外購買的兩種鎮(zhèn)痛藥物，查看后發(fā)現(xiàn)這兩種藥物分別為布洛芬和對乙酰氨基酚。藥師告知患者艾瑞昔布和布洛芬不要同時服用，兩者作用相似，同時使用鎮(zhèn)痛作用增加不明顯，且容易導(dǎo)致胃腸道或心血管不良反應(yīng)風(fēng)險增加，建議按照醫(yī)囑服用艾瑞昔布片0.1 g bid，疼痛控制不佳時，也可服用1片（0.5 g）對乙酰氨基酚，但注意對乙酰氨基酚片兩次服藥需間隔4 ～6 h，每日用量不要超過4 片。患者接受藥師方案，采用口服艾瑞昔布片0.1 g bid ＋對乙酰氨基酚片0.5 g qn 方案，后續(xù)疼痛控制滿意，每晚可安靜入睡。

3 結(jié)語

隨著工作的開展，臨床藥師在抗感染藥物治療、抗凝藥物使用以及營養(yǎng)支持等方面都發(fā)揮了積極作用[13-15]。外科醫(yī)師往往更關(guān)注于手術(shù)技術(shù)，藥師作為專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員，在藥物專業(yè)知識上具有優(yōu)勢。疼痛是關(guān)節(jié)外科患者圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)之一，臨床藥師在關(guān)節(jié)外科開展疼痛管理，提供藥學(xué)建議、進(jìn)行用藥教育和患者監(jiān)護(hù)，對于緩解疼痛、減少不良反應(yīng)等方面都有著重要的意義。