4種地中海貧血篩查模式的應用效果比較

莊倩梅， 劉小龍， 黃海龍， 王元白， 莊建龍， 徐兩蒲， 洪國粦

（1.福建醫科大學，福建 福州 350004；2.泉州市婦幼保健院 兒童醫院，福建 泉州 362000；3.福建省婦幼保健院 福建省產前診斷與出生缺陷重點實驗室，福建 福州 350001；4.廈門大學附屬第一醫院檢驗科，福建 廈門 361000）

地中海貧血（簡稱地貧）的篩查方法有很多，目前國內外通常使用血紅蛋白（hemoglobin，Hb）電泳結合紅細胞參數的方式來篩查地貧。夫妻血常規和電泳并聯篩查是地貧防控相關規范中采用的一種篩查模式，其具體路線為夫妻雙方同時進行血常規檢查，若任一方血常規檢查結果陽性，夫妻雙方同時進行Hb電泳檢測，若任一方Hb電泳檢測結果陽性，夫妻雙方同時進行地貧基因檢測。雖然夫婦血常規和Hb電泳并聯篩查模式理論上可大大降低夫妻雙方同時攜帶地貧基因的漏診率，但該模式也存在一定的問題：（1）對于一些男性產前篩查依從性差的地區，該模式可能實施起來比較困難；（2）夫妻雙方同時進行地貧篩查的費用比女方先進行篩查的費用高，在經濟落后或地貧篩查意識薄弱的地區，該模式可能得不到較好運用；（3）該模式可能會漏掉部分篩查假陰性的地貧基因攜帶夫妻。基于以上問題，本研究采用紅細胞平均體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）、Hb電泳作為篩查指標，比較4種地貧篩查模式的應用效果。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2019年3月泉州市婦幼保健院參加婚檢、優檢、產檢的670對攜帶地貧基因夫婦和568對非攜帶地貧基因夫妻，年齡17～49歲。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

采集所有研究對象靜脈血3 mL，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，用于血常規檢查、Hb電泳檢測和地貧基因檢測。采用XS-1000i全自動血液分析儀（日本Sysmex公司）檢測MCV和MCH水平。采用Capillary2全自動毛細管電泳儀（法國Sebia公司）及配套試劑檢測HbA2水平。

采用MagCore Super全自動核酸提取儀（廈門芮寶生物科技有限公司）進行DNA提取及濃度檢測。采用9600 PCR擴增儀（珠海黑馬醫學儀器有限公司）進行地貧基因擴增。地貧基因檢測試劑盒均購自深圳亞能生物有限公司。采用跨越斷裂點-聚合酶鏈反應檢測--SEA、-α3.7和-α4.23種缺失型α地貧。見圖1。采用反向點雜交-聚合酶鏈反應對α和β地貧非缺失型點突變基因進行檢測，其中包括3種α2珠蛋白基因突變類型[αWS（CDl22），CAC-CAG；αQS（CDl25），CTGCCG；αCS（CDl42），TAA-CAA]和17種β珠蛋白基因突變類型[-28、-29、-30、-32、CDl4-15、CDl7、CD26（βE）、CD27-28、CD31、CD41-42、CD43、CD71-72、IVS-Ⅰ-1、IVS-Ⅰ-5、IVS-Ⅱ-654、CAP+1、initiation condon]。見圖2。

圖1 缺失型α地貧基因型電泳圖

圖2 非缺失型β地貧基因檢測膜條圖

1.3 4種地貧篩查模式

1.3.1 模式一 女方進行血常規檢查，若女方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，則進行Hb電泳檢測；若HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0或出現異常Hb帶，則男方進行血常規檢查和Hb電泳檢測；若男方血常規檢查或Hb電泳檢測任一項指標陽性，則夫妻雙方同時進行地貧基因檢測。見圖3（a）。

1.3.2 模式二 女方同時進行血常規檢查和Hb電泳檢測，若女方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，或HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出現異常Hb帶，則男方同時進行血常規檢查和Hb電泳檢測；若男方血常規檢查或Hb電泳檢測任一項指標陽性，則夫妻雙方同時進行地貧基因檢測。見圖3（b）。

1.3.3 模式三 女方進行血常規檢查，若女方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，進行Hb電泳檢測；若HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出現異常Hb帶，則男方進行血常規檢查；若男方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，則進行Hb電泳檢測；若男方HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出現異常Hb帶，則夫妻雙方同時進行地貧基因檢測。見圖3（c）。

1.3.4 模式四 夫妻雙方同時進行血常規檢查，若任一方MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg，夫妻雙方同時進行Hb電泳檢測，若任一方HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出現異常Hb帶，則夫妻雙方同時進行地貧基因檢測。見圖3（d）。

圖3 4種地貧篩查模式

1.4 篩查和診斷標準

1.4.1 篩查標準 MCV＜80 fL和/或MCH＜27 pg為血常規檢查結果陽性，HbA2≤2.5%或HbA2≥3.5%或HbF≥2.0%或出現異常Hb帶為Hb電泳檢測結果陽性。

1.4.2 診斷標準 攜帶6種α地貧基因型的任意一種則診斷為α地貧。根據基因檢測結果，將其分為靜止型、標準型、中間型和重型，分別為攜帶1個、2個、3個和4個α-地貧基因（α-珠蛋白缺失或突變基因）。攜帶17種β地貧基因型的任意一種則診斷為β地貧。將基因型β+/β+或β+/β0分為中間型β地貧，將基因型β0/β0或β+/β0分為重型β地貧。

1.5 統計學方法

采用Excel 2007軟件進行統計分析。計算4種地貧篩查模式的漏診率、敏感性、特異性、陽性預測值與陰性預測值。

2 結果

2.1 670對攜帶地貧基因夫妻的基因型構成

在670對攜帶地貧基因夫妻中，僅一方攜帶α地貧基因夫妻428對，僅一方攜帶β地貧基因夫妻124對，雙方攜帶α地貧基因夫妻70對（需要進行產前診斷的夫妻60對），雙方攜帶β地貧基因夫妻8對（其中2對夫妻的基因型均為一方攜帶α復合β地貧基因，另一方攜帶β地貧基因；這8對雙方攜帶β地貧基因的夫妻均需要進行產前診斷），一方攜帶α地貧基因另一方攜帶β地貧基因夫妻27對，僅一方攜帶α復合β地貧基因夫妻13對。

2.2 4種地貧篩查模式的性能比較

對4種地貧篩查模式的性能進行比較，發現模式一、模式二、模式三、模式四的陽性預測值分別為7.39%、7.25%、7.86%、6.76%；陰性預測值分別為94.66%、98.52%、93.90%、96.84%；特異性分別為53.53%、17.24%、88.88%、13.19%；敏感性分別為55.13%、96.15%、14.10%、93.59%；漏診率分別為44.87%、3.85%、85.90%、6.41%。模式二陰性預測值最高、漏診率最低。見表1。

表1 4種地貧篩查模式的性能 %（例/例）

2.3 4種地貧篩查模式的漏診情況

4種地貧篩查模式漏診的情況均為僅一方攜帶α地貧基因夫妻，漏診率分別為44.87%、3.85%、85.90%、6.41%。模式一漏診35對（靜止型5對、輕型30對）；模式二漏診3對（靜止型1對、輕型2對）；模式三漏診67對（靜止型10對、輕型57對）；模式四漏診5對（靜止型2對、輕型3對）。4種地貧篩查模式均無漏診β地貧攜帶者以及需要進行產前診斷的夫妻。

3 討論

本研究4種地貧篩查模式中，模式三漏診率較高可能是因為模式三需夫妻雙方血常規檢查結果和Hb電泳檢測結果均陽性，才雙方行基因檢測所致。相比模式三，模式一放寬了條件，部分男方MCV、MCH假陰性的情況會被模式三漏診，卻能被模式一篩查出來；模式一在降低男方地貧漏診率的同時，也降低了同時攜帶地貧基因夫妻的漏診率。模式二陰性預測值為98.52%，敏感性為96.15%，漏診率為3.85%，是本研究4種模式中的最佳方案。本研究模式四與李兵等[1-2]研究中的方案三（夫妻血常規和Hb電泳串聯）相同，該研究3種篩查方案均有漏診情況發生，其方案三對同時攜帶α地貧基因夫妻的漏診率[11.31%（25/221）]高于本研究模式四漏診率[6.41%（5/78）]，初步認為可能是2個研究樣本量存在較大差異所致；對同時攜帶β地貧基因夫妻的漏診率與本研究模式四一樣，均為0，提示可能因為HbA2臨界值（≥3.5%）與β地貧基因檢測符合率較高[3-4]，因此可作為檢測β地貧的一種有力篩查手段。

本研究中的模式二可以保證夫妻任一方的血常規檢查結果和Hb電泳檢測結果至少有一項陽性，篩查效果更好。模式四漏診率僅次于模式二，與模式二不同的是，該模式采用夫妻雙方血常規和Hb電泳并聯篩查，夫妻雙方一方血常規檢查結果和Hb電泳檢測結果均陰性的地貧基因攜帶者會被模式二漏診，卻能被模式四篩查出來。夫妻雙方血常規檢查結果均陰性或夫婦Hb電泳檢測結果均陰性的地貧基因攜帶者會被模式四漏診，卻能被模式二篩查出來。

從患者依從性方面分析，有些地區只對妊娠女性進行篩查，讓男方同時進行篩查存在依從性差的現象。若女方篩查為陽性，再讓男方進行篩查方式更可取，本研究中的模式一、模式二、模式三均為可取方式。從經濟成本方面分析，血常規費用最低，地貧基因檢測費用最高，模式三雖然漏診率最高，但特異性也最高，由于其篩查模式更嚴格，即夫妻雙方血常規檢查結果和Hb電泳檢測結果必須都為陽性才進行基因檢測，若為陰性，則停止地貧篩查，這樣進行Hb電泳和地貧基因檢測的人數就會下降，故該模式經濟成本最低。對一些經濟較落后的地區，模式三是可取的。

由于地貧具有明顯遺傳多樣性，常規基因檢測試劑盒一般能檢測出95%～98%的地貧基因變異，罕見變異或未知突變的漏檢率約為2%[5]。在臨床中部分患者血液學篩查結果呈陽性，而基因檢測結果為陰性，不能確診病因，需進行進一步檢測，必要時應進行測序分析，以排查罕見變異或未知突變。

在實際臨床工作中，地貧篩查模式的選用應綜合考慮其適用范圍、敏感性、特異性，結合優勢并聯合運用，盡可能減少地貧的誤診、漏診。在條件允許的情況下，應選擇模式二進行地貧篩查。