開放無張力疝修補與腹腔鏡疝修補治療成人原發性腹股溝疝的臨床效果比較

朱義生 彭傳林 李 丹

安徽省宿州市第一人民醫院普外二科，安徽宿州 235000

腹股溝疝是指發生在由腹股溝韌帶以上、腹直肌外側緣和髂前上棘至腹直肌外緣一條水平之間的區域的腹外疝，是腹腔內的組織或器官離開正常位置進入另一部位而形成。疝的分類較多，根據疝內環口出現的解剖部位不同分類，分為腹股溝直疝、腹股溝斜疝等。腹股溝疝為普通外科最為常見的疾病之一。臨床上所有的成年人腹股溝疝經非手術方法均不能治愈，要想治愈唯有外科手術。目前常用方法有腹腔鏡疝修補術、開放無張力疝修補術兩種術式，有研究報道兩種術式治療成人腹股溝疝無絕對優劣勢，各有優缺點[1]，為了讓基層醫生能更加個體化選擇手術方式，本研究擬探究比較兩種術式的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用等指標，探討兩種術式優缺點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月宿州市第一人民醫院收治的64 例原發性腹溝股疝患者的臨床資料，按照治療方法的不同分為A 組（34 例）和B 組（30 例）。A 組行開放小切口無張力疝修補術（Lichtenstein 術），B 組行腹腔鏡疝修補術（TAPP術）。A 組中，男28 例，女6 例；年齡21～68 歲，平均（51.6±4.2）歲；直疝8 例，斜疝26 例。B 組中，男25 例，女5 例；年齡21～65 歲，平均（51.2±3.8）歲；直疝6 例，斜疝24 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①均符合《成人腹股溝疝診療指南（2018年版）》的診斷標準[2]；②能夠耐受手術治療者；③患者均獲得完善的隨訪資料。排除標準:①絞窄性疝或嵌頓疝者；②存在心肺功能障礙者；③凝血功能障礙者或血液系統疾病者；④精神系統疾病者；⑤嚴重臟器功能障。本研究經宿州市第一人民醫院醫學倫理委員審核批準。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡疝修補術 全麻下經腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（TAPP 術）[3]：患者取仰臥頭低足高位，常規消毒鋪巾，臍部做1.2 cm 的弧形切口，建立人工氣腹，進套管及腹腔鏡。鏡下觀察內臟是否存在腹膜黏連，明確是直疝還是斜，對側是否存在疝，沿內環口上方2 cm 橫行切開腹膜分離腹膜前間隙，游離疝囊，顯露輸精管、精索血管，放置巴德3D 聚丙烯補片10 cm×15 cm，縫合腹膜關閉腹膜切口，取出操作器械，縫合切口。

1.2.2 Lichtenstein 術 連續硬膜，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，在腹股溝疝發生一側腹股溝韌帶中點上方2 cm 與同側至恥骨結節處連線上做切口長約4 cm，依次按層切開、游離精索、顯露疝囊、高位結扎疝囊，選用江蘇三聯星海公司5 cm×10 cm聚丙烯平片補片修剪后置于精索后方，鋪平縫合固定補片[2]。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院天數、住院費用。②術后切口感染、復發（出院后隨訪12 個月）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后手術相關情況的比較

A 組手術時間短于B 組，術中出血量多于B 組，肛門排氣時間短于B 組，住院時間長于B 組，住院費用少于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術中、術后相關情況的比較（±s）

表1 兩組患者術中、術后相關情況的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（mL）肛門排氣時間（h）住院天數（d）住院費用（元）A 組B 組34 30 t 值P 值57.58±8.45 98.45±9.62 21.376＜0.05 15.61±4.49 10.41±3.50 8.473＜0.05 14.47±2.36 21.67±2.12 16.261＜0.05 5.70±0.25 4.20±0.27 7.624＜0.05 4926.68±709.24 8974.54±1020.42 23.625＜0.05

2.2 兩組患者并發癥發生情況

兩組患者均無切口感染，兩組術后12 個月隨訪兩組均未出現復發。

3 討論

腹股溝疝是普通外科臨床上常見病的一種，其臨床表現多樣，根據患者年齡、疝的大小及類型不同，治療方法也不同，然而最有效治療方法仍是手術治療。成人原發性腹股溝疝手治療方法有多種，手術方法的選擇需結合患者病情、經濟狀況以及術者經驗等因素選擇最佳術式，推行個性化治療方案以獲得最優修補效果。腹股溝疝最見的手術修補方法開放手術和腹腔鏡手術兩大類[2]：開放手術包括①組織間的張力縫合修補即傳統的疝修補術；②開放無張力疝修補術。后者腹腔鏡疝修補術包括①全腹膜外修補術（TEP），不進入腹膜腔，修補材料放置于腹膜前間隙內；②TAPP術，進入腹腔，修補材料放置于腹膜前間隙，縫合關閉腹膜。傳統疝修補術是將不同組織結構和解剖層次強行拉攏縫合，局部張力較大，不容易愈合，易復發，目前基本已被淘汰。開放無張力疝修補術是應用人工合成材料對腹股溝管后壁進行修補，該術式無張力、操作簡單易于掌握，具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低及手術適應證范圍廣泛等優點。但切口相對較大，術后易發生愈合不良等并發癥。隨外科微創技術的發展，腹腔鏡下實施疝修復術逐漸成普及，該術式的優勢在如下幾方面有所體現：①手術操作者可在腹腔鏡微觀直視下進行各項操作，有效地避免了對周圍神經、血管造成的損傷，減少術后疼痛、感覺異常[4]；②可在不破壞腹股溝區原有組織結構的情況下能夠更加精確的將網片放置在特定的位置上，完成全恥骨肌孔面積上的無張力化修補，術后可獲得最大化的抗腹壓力，復發率更低[5]；③具備切口小、術中出血量低、疼痛輕微、手術后下床活動早，有助于胃腸功能的恢復和進食，術后身體各項機能恢復迅速及并發癥總發生率低等優勢[6]；④手術修補范圍可以覆蓋整個恥骨肌孔，避免術后恥骨肌孔處其他類型疝發生[7]；⑤切口小能滿足患者美容要求[8]。

本研究結果與有關研究報道[9-11]一致，A 組術中出血量多于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡下疝修補術較開放式疝修補術具有失血量少，創傷小，恢復時間短的優勢。本研究結果顯示，A 組手術時間短于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示主要原因是腹腔鏡疝修補手術存在學習曲線長[12-16]，隨著手術例數的增加，操作技術的嫻熟，手術時間將會明顯降低。沈雄飛等[12]報道手術例數50 例以上手術時間達到穩定狀態，王鋼普等[16]報道手術例數超過40 例以上手術時間達到穩定狀態。而王海江等[14]報道腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術學習曲線主任醫師為15 例左右，副主任醫師為20 例左右，高年資主治醫師為25 例左右，到達穩定手術時間水平。故腹腔鏡疝修補術對手術醫生的腔鏡技術水平要求比較高。本研究結果顯示，A 組住院費用少于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示TAPP 手術住院費用較高，住院費用高主要原因有以下兩點：其一，腹腔鏡下所用是補片材料價格相對平片較高；其二，腹腔鏡疝修補需要全麻，而全麻費用較硬膜外麻醉或局麻費用明顯要高。兩組術后并發癥切口感染及術后12 個月隨訪復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與病例數較少及術后隨訪時間較短有關系。

綜上所述，兩種手術方式均為安全、有效良好手術方式[1]，治療成人腹溝股疝均可取得較好治療效果。但患者在享受腹腔鏡微創技術優勢的同時需要承受較高的就醫成本，在醫患關系緊張現狀下，為患者選擇合適的手術方式，需要根據患者病情、手術者的經驗及患者經濟等多種因素，真正做到個體化治療[17]，在取得最滿意治療效果同時，又能改善醫患關系。