關節鏡下有限與廣泛清理術治療膝骨性關節炎的效果比較

宋偉宏 宣 懂 肖俊楓

廣東省湛江中心人民醫院骨二科，廣東湛江 521037

膝骨性關節炎是臨床比較常見、多發的慢性關節病變，以關節軟骨退行性改變為主要病理特征，多發于中老年群體，患者會出現關節腫脹、疼痛以及活動受限等情況，對患者的生活質量產生較大的影響[1-3]。藥物保守治療膝骨性關節炎的效果一般，且復發率較高，故臨床更多選擇進行手術治療，關節鏡下清理術是治療該病的常用術式，本研究選取廣東省湛江中心人民醫院收治的80 例膝骨性關節炎患者作為研究對象，分析不同清理范圍的應用效果，旨在明確關節鏡下有限清理術的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月廣東省湛江中心人民醫院收治的80 例膝骨性關節炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各40 例。對照組中，男21 例，女19 例；年齡44～76 歲，平均（62.14±3.08）歲；病程1～10年，平均（5.01±1.09）年；病變部位：左膝25 例，右膝14 例，雙膝1例；X 線分級標準：Ⅰ級21 例，Ⅱ12 級，Ⅲ級7 例。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡45～77 歲，平均（62.19±3.12）歲；病程1～11年，平均（5.06±1.14）年；病變部位：左膝23 例，右膝15 例，雙膝2 例；X 線分級標準：Ⅰ級19 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①所有患者均結合臨床體征、影像學檢查及實驗室檢查結果明確診斷為膝骨性關節炎，同時滿足中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診治指南（2007年版）》[4]中的相關診斷標準；②具備手術指征并擇期進行手術治療者；③患者對本研究知情同意且自愿接受隨訪。排除標準：①存在風濕性關節炎、半月板損傷、骨折、骨結核等其他膝關節病變的患者；②存在臟器功能障礙或衰竭者；③存在代謝、循環等系統功能障礙者；④存在嚴重感染性疾病、血液系統疾病的患者；⑤存在認知、精神方面障礙而導致依從性差的患者；⑥臨床資料不齊全者。

1.2 方法

兩組患者均取仰臥位，行腰硬聯合麻醉，麻醉后進行手術，于手術區域進行常規消毒鋪巾處理。從膝關節前方內外側關節間隙入路，分別做長約1 cm 手術切口，置入關節鏡，灌注液為生理鹽水（濟民健康管理股份有限公司；國藥準字H20068088；生產批號：R191204D61）3000 mL+0.1%腎上腺素[遠大醫藥（中國）有限公司；國藥準字H42021700；生產批號：190913]1 mL。對照組患者采用關節鏡下廣泛清理術，先利用關節鏡對膝關節情況進行探查，應用灌注液對關節進行灌洗，刮除粗糙軟骨，清除松散碎屑，將滑膜廣泛刨削，修剪受損或變形的半月板，利用軟骨成形術清除骨贅。觀察組患者采用關節鏡下有限清理術，在對關節進行灌洗后摘除游離體，切除部分不穩定的半月板撕裂瓣、有脫落趨勢的軟骨瓣。兩組患者術后沖洗關節并將灌洗液抽干凈，關閉切口并加壓包扎，術后應用冰袋對患膝進行冰敷處理，時間為48～72 h；連續3 d 應用抗生素，術后盡早指導患者進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的圍術期相關指標、疼痛評分、膝關節功能評分、臨床療效及并發癥發生情況。①圍術期相關指標包括手術時間與住院時間。②疼痛評分采用視覺模擬量表（VAS）評分評價兩組患者術前、術后3 個月的疼痛程度，分值區間為0～10 分，其中0 分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。③采用膝關節Lysholm 評分、美國特種外科醫院膝關節量表（hospital for special surgery，HSS）評分評價兩組患者術前、術后3 個月的膝關節功能。其中Lysholm 評分共包括8 個方面：腫脹（10 分）、疼痛（25 分）、跛行（5 分）、閉鎖感（15 分）、關節不穩感（25 分）、是否需要支撐物（5 分）、上下樓梯狀態（10 分）、下蹲時狀態（5 分），總分為100 分，≥95 分為優，85～＜95 分為良，65～＜85 分為可，＜65 分為差。HSS 評分包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、穩定性（10 分），總分為100 分，分值越高，提示膝關節功能越好。④術后隨訪3 個月，評估兩組患者的臨床療效，優：關節腫痛等臨床癥狀消失，關節功能恢復正常，未影響日常生活；良：臨床癥狀較術前顯著改善，關節功能趨于正常，對日常生活的影響輕微；可：術后臨床癥狀在一定程度上緩解，關節功能稍有改善，日常生活受到一定影響；差：上述標準未達到，存在加重趨勢。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。⑤并發癥包括止血帶麻痹、炎性反應、關節活動受限、下肢深靜脈血栓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍術期相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍術期相關指標的比較（±s）

組別例數手術時間（min）住院時間（d）對照組觀察組t 值P 值40 40 64.39±14.50 41.92±11.83 7.594 0.001 6.65±1.32 3.35±1.04 12.420 0.001

2.2 兩組患者手術前后VAS 評分的比較

術前兩組患者的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，觀察組患者的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月，兩組患者的VAS 評分均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術前后VAS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術前后VAS 評分的比較（分，±s）

組別例數術前術后3 個月t 值P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 7.60±1.38 7.65±1.41 0.160 0.873 3.22±0.91 1.82±0.49 8.567 0.001 16.758 24.701 0.001 0.001

2.3 兩組患者手術前后膝關節功能評分的比較

術前兩組患者的Lysholm 評分、HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，觀察組患者的Lysholm 評分、HSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月，兩組患者的Lysholm 評分、HSS評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術前后患者膝關節功能評分的比較（分，±s）

表3 兩組手術前后患者膝關節功能評分的比較（分，±s）

組別例數Lysholm 評分術前術后3 個月t 值P 值HSS 評分術前術后3 個月t 值P 值對照組觀察組t 值P 值40 40 63.81±6.27 63.89±6.30 0.057 0.955 73.75±5.19 90.11±5.26 14.002 0.001 7.724 20.205 0.001 0.001 57.46±6.38 57.53±6.42 0.049 0.961 72.73±5.62 84.46±6.95 8.300 0.001 11.359 18.002 0.001 0.001

2.4 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者的治療優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.5 兩組患者并發癥總發生率的比較

兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

膝骨性關節炎的發病機制比較復雜，臨床認為同炎癥介質、細胞因子、氧自由基作用等因素相關[5]，在病發后由于關節軟骨退行性病變，還會導致游離體損傷、半月板損傷、滑膜退變等情況發生，所出現的并發癥會加重軟骨損傷，病情嚴重者還會出現活動受限、功能喪失等不良狀況[6-7]。

手術是治療膝骨性關節炎的有效方法，近年來隨著關節鏡技術的不斷進步，促進了膝骨性關節炎臨床療效及安全性的提升[8]。關節鏡下清理術是一種介于保守治療、關節置換治療之間的術式，其能夠將關節內軟骨碎屑、炎性積液有效清理[9-10]，可摘除游離體、刨削增生滑膜并對軟骨缺損、半月板進行修整，能夠清除影響關節活動的機械性刺激因素，阻止關節退變、損害之間的惡性循環[11]；另外關節鏡下清理術通過應用生理鹽水沖洗關節腔，可在降解顆粒的同時調節關節液的滲透壓、酸堿度，緩解疼痛，減輕關節癥狀，并且能夠改善關節內環境以及軟骨營養供給[12-13]。

關節鏡下清理術主要包括廣泛清理術、有限清理術，兩種術式的區別在于：關節鏡下有限清理術未實施軟骨成形術、廣泛滑囊切除和骨贅清除等操作。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示關節鏡下有限清理術可縮短手術時間，促進患者早日康復。分析原因在于，關節鏡下有限清理術在術中僅摘除游離體、切除部分半月板撕裂瓣及軟骨瓣，去除炎性增生，未進行軟骨成形術、骨贅清除、廣泛切除滑囊等步驟，因此能夠減少術后出血量以及減輕炎癥反應[14-15]，能夠加快患者術后康復速度，同時將增生、充血的病變滑膜選擇性有限化清除，可避免關節腔積血、術后粘連情況的發生，可改善預后效果，因此能夠縮短手術時間和住院時間[16]；而關節鏡下廣泛清理術的創傷性比關節鏡下有限清理術更大，會對關節的生理功能造成干擾，影響術后康復[17]。本研究結果顯示，術后3 個月，觀察組患者的VAS 評分低于對照組，Lysholm評分、HSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示關節鏡下有限清理術在緩解疼痛、改善關節功能方面的效果比廣泛清理術更加顯著。分析原因在于，關節鏡下廣泛清理術的清理范圍更大，會破壞關節內部穩定結構平衡，減緩關節功能修復速度，因此患者的疼痛感更為強烈[18]；關節鏡下有限清理術的創傷性更小，且根據患者關節內部實際情況針對性清理，對正常關節的影響較小，可減輕疼痛等癥狀，更符合微創理念，有助于患者術后盡快進行功能康復鍛煉，因此更有利于關節功能的改善[19-20]。本研究結果還顯示，兩組患者的治療優良率、并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示關節鏡下不同清理范圍均能取得較好的短期療效，且不會增加并發癥。

綜上所述，關節鏡下有限清理術、關節鏡下廣泛清理術在治療膝骨性關節炎方面均有良好的效果，而關節鏡下有限清理術具有諸多優勢，更適合在臨床中推廣應用。