關節鏡微創內固定術對膝關節內骨折患者的康復效果

孫躍先 侯雨彤 高偲偲 于 晶▲

1.黑龍江省牡丹江林業中心醫院骨科一病區，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院兒內科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院內分泌科，黑龍江牡丹江 157000

膝關節內骨折是指膝關節囊內的骨折，在臨床上較為常見，主要由直接暴力和間接暴力導致，直接暴力可導致膝關節關節面撕脫或完全性關節骨折，間接暴力可造成關節部分性骨折等[1-2]。由于膝關節是人體重要的負重關節，若治療不當，會導致患者膝關節僵硬或關節功能喪失等，從而嚴重降低患者的生活質量[3-5]。在膝關節內骨折患者的臨床治療方面，早期主要以切開復位固定為主，雖然治療效果優于牽引和手法復位，但切開復位手術過程復雜，需大切口廣泛暴露治療，增加了患者術后感染的風險。基于此，本研究選取牡丹江林業中心醫院骨科收治的78 例膝關節內骨折患者作為研究對象，探討關節鏡微創內固定術對膝關節內骨折患者的康復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年7月牡丹江林業中心醫院骨科收治的78 例膝關節內骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法，將其分為切開復位組和微創復位組，每組各39 例。切開復位組中，男21 例，女18例；年齡18～55 歲，平均（40.57±6.58）歲；骨折至手術時間3～9 d，平均（6.38±1.68）d；致傷原因：車禍傷21 例，摔傷8 例，跌落傷8 例，其他2 例。微創復位組中，男20例，女19 例；年齡21～60 歲，平均（40.18±6.98）歲；骨折至手術時間4～11 d，平均（6.62±1.52）d；致傷原因：車禍傷19 例，摔傷9 例，跌落傷8 例，其他3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均知情同意。納入標準：①經X 線等檢查確診為膝關節內骨折患者；②單側膝關節內骨折患者；③患者年齡18～60 歲；④患者無手術禁忌證。排除標準：①患有免疫系統或血液系統疾病者；②心肺等臟器功能障礙者；③精神類疾病患者。

1.2 方法

切開復位組患者行傳統切開復位治療，患者取平臥位，經硬膜外麻醉后，取前側內側入路，沿患者髕骨內側延髕骨韌帶方向做切口，切口長度為8 cm。切開關節囊后暴露關節腔，采取撬撥、牽引和擠壓等形式，恢復膝關節內骨折關節面，使用克氏針固定骨折部位，手術成功后，應用彈力繃帶包扎。微創復位組采取關節鏡微創內固定術治療，患者取平臥位硬膜外麻醉后，在患肢大腿根部扎氣式止血帶，膝關節鏡入路置入關節鏡，使用生理鹽水沖洗膝關節內的積血和細小的骨屑等；鏡下探查和掌握膝關節損傷情況，采取復位固定的方法，對于髕骨骨折和股骨踝B 型骨折等患者進行治療，然后垂直骨折線鉆孔，使用拉力螺釘內固定。對于脛骨平臺C 型骨折患者，借助關節鏡對骨折線進行對位處理，經關節鏡檢查良好后，置入鋼板螺釘內固定；術畢縫合切口，1 周后對患肢給予石膏外固定，循序漸進地開展康復訓練治療。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的術中失血量、手術用時、住院時間、疼痛情況評分、膝關節康復情況評分、并發癥總發生率及骨折愈合時間。①疼痛情況評分：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法，滿分為10 分，0～2、＞2～5、＞5～8 和＞8～10 分分別表示優、良、可和差[6]。②膝關節康復情況評分：采用美國特種外科醫院膝關節量表（hospital for special surgery，HSS）為標準進行評分，滿分為100 分，≥85、70～＜85、60～＜70 和＜60 分分別表示康復情況為優、良、中和差[7]。③并發癥：包括關節疼痛、切口感染、創傷性關節炎、膝關節僵直、關節粘連、延遲愈合。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中失血量、手術用時和住院時間的比較

微創復位組患者的術中失血量少于切開復位組，手術用時、住院時間均短于切開復位組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術中失血量、手術用時和住院時間的比較（±s）

表1 兩組患者術中失血量、手術用時和住院時間的比較（±s）

組別例數 術中失血量（mL）手術用時（min）住院時間（d）切開復位組微創復位組t 值P 值39 39 97.44±13.48 50.65±9.14 17.945 0.000 88.86±9.72 55.51±8.74 14.499 0.000 14.08±2.06 10.97±1.80 7.085 0.000

2.2 兩組患者手術前后VAS 和HSS 評分的比較

術前兩組患者的VAS 和HSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，微創復位組患者的VAS 評分低于切開復位組，HSS 評分高于切開復位組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 個月，兩組患者的VAS 評分低于術前，HSS 評分高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

微創復位組患者的并發癥總發生率低于切開復位組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者手術前后VAS 和HSS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術前后VAS 和HSS 評分的比較（分，±s）

組別例數VAS 評分術前術后3 個月t 值P 值HSS 評分術前術后3 個月t 值P 值切開復位組微創復位組t 值P 值39 39 5.74±0.96 5.84±1.03 0.435 0.665 1.34±0.37 0.89±0.31 5.842 0.000 21.772 32.875 0.000 0.000 57.97±6.64 58.98±5.17 0.748 0.456 72.27±8.18 79.10±7.40 3.865 0.000 8.724 11.970 0.000 0.000

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者骨折愈合時間的比較

微創復位組患者的骨折愈合時間為（4.18±0.43）個月，短于切開復位組的（5.89±0.59）個月，差異有統計學意義（t=14.759，P=0.000）。

3 討論

膝關節內骨折在臨床上較為常見，多由直接暴力和間接暴力引起。患者骨折發生后，癥狀表現為膝關節酸脹不適和疼痛等，尤其對患者的行走和運動帶來巨大影響[8-10]。

在膝關節內骨折患者的臨床治療上，20世紀70年代以前，主要以牽引和手法閉合復位等保守療法為主。一方面由于手法閉合復位無法清除膝關節內的積血和細小的骨屑，另一方面患者需要長期佩戴石膏和夾板固定，無法開展早期的膝關節功能訓練，因此治療效果并不是十分理想，據相關統計，約有50%的膝關節內骨折患者后期會殘留一定的功能障礙。從20世紀90年代，手術切開復位成為患者新的治療選擇。手術切開復位與常規的手法復位比較，其最大的優勢是充分暴露骨折部位，并通過使用克氏針和鋼板等，對骨折部位強化固定，因此有效提高了患者的治療效果。但手術切開復位也具有較為明顯的弊端，如需大切口廣泛暴露治療，手術過程較為復雜，同時也增加了患者術后感染的風險[11-13]。

隨著醫學技術的進一步發展，關節鏡微創內固定術登上了歷史的舞臺。關節鏡微創內固定術是基于關節鏡開展的一種手術療法。關節鏡屬于一種光學器械，主要由關節鏡鏡頭、冷光源、攝像頭、計算機主機、顯示器和成像系統等組成。其中關節鏡是醫生主要操作的部分，粗4～5 cm，插入關節鏡后，可以顯示患處關節內的情況，并進行相應的治療操作。其與傳統的切開手術比較，主要優勢如下：①可以在近乎生理環境下對膝關節內骨折情況進行檢查，可以達到與開放手術同樣的顯示、診斷和治療效果；②屬于一種微創手術，手術切口小，最大限度地降低了患者術后感染的風險；③手術過程中，通過關節鏡的插入，可以避開周圍的肌肉組織和結構，而直接對骨折部位進行操作，便于患者術后盡早進行功能訓練。由此可見，關節鏡微創內固定術與開放手術比較，既繼承了后者的視野清晰和診斷明確的優勢，同時又從根本上解決了開放手術切口大等弊端，從而有效提高了膝關節內骨折患者的治療效果，甚至有學者將其與骨折內固定和人工關節置換并稱為20世紀骨科領域的3 大重要進展。

在關節鏡微創內固定術的具體應用方面，如王開強等[14]對28 例膝關節內骨折患者采取關節鏡下微創手術治療，通過治療結果發現，關節鏡下手術療法，具有鏡下直視和對患者創傷小等優勢，是膝關節內骨折患者首選的治療方法；陳勇[15]將需手術治療的膝關節內骨折患者分為對照組和觀察組，分別采取切開復位內固定和關節鏡微創內固定術治療，治療后，觀察組患者的治療有效率高于對照組，同時并發癥總發生率也降低。

基于關節鏡微創內固定術的諸多優勢，將其引入患者的治療工作中。本研究結果顯示，微創復位組患者的術中失血量少于切開復位組，手術用時、住院時間及骨折愈合時間均短于切開復位組，VAS 評分及并發生總發生率低于切開復位組，HSS 評分高于切開復位組，差異均有統計學意義（P＜0.05），與王開強等[14]的研究結果基本一致。

綜上所述，對膝關節內骨折患者，采取關節鏡微創內固定術治療，可以最大限度地避免切開復位治療的諸多弊端，治療效果顯著。