羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用

馮春晶

大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連婦幼保健院麻醉科，遼寧大連 116002

分娩雖為女性最特殊的一項(xiàng)生理現(xiàn)象，但在分娩時(shí)，劇烈的疼痛感會(huì)降低自然分娩率，同時(shí)還會(huì)增加產(chǎn)婦生理、心理應(yīng)激反應(yīng)。分娩鎮(zhèn)痛是指在分娩中，為減少產(chǎn)婦疼痛感，減少宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力等對(duì)新生兒的影響而采用的鎮(zhèn)痛方式，具有麻醉效果好、麻醉藥物用量少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。目前，我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛最常用椎管內(nèi)麻醉，產(chǎn)科醫(yī)生多于第一產(chǎn)程末停止鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，但因第二產(chǎn)程長(zhǎng)時(shí)間劇烈疼痛，易使產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)[3-4]。連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是在蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管內(nèi)輸注麻醉藥物，發(fā)揮麻醉效果，具有用藥少、微循環(huán)穩(wěn)定等特點(diǎn)，且局麻藥物聯(lián)合阿片類(lèi)藥物，可以減少不良反應(yīng)，常用于第二產(chǎn)程，且效果顯著[5-7]。本研究探究羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連婦幼保健院2019年1～12月分娩的100 例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組和B 組，各50 例。A 組年齡23～37歲，平均（30.11±2.54）歲；分娩前體重指數(shù)（BMI）（27.05±3.22）kg/m2；孕齡38～42 周，平均（39.11±0.55）周。B 組年齡22～36 歲，平均（29.24±2.16）歲；分娩前BMI（27.44±3.59）kg/m2；孕齡38 為41 周，平均（39.25±0.53）周。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②研究前知情并簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎肺功能異常者；②凝血功能異常者；③麻醉藥物禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

麻醉前，需要對(duì)產(chǎn)婦做好胎心監(jiān)測(cè)，建立好上肢靜脈通道，輸注氯化鈉。產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性子宮收縮后，于宮口開(kāi)大至2～3 cm 時(shí)，兩組產(chǎn)婦均于L2～3間隙，左側(cè)臥位穿刺，行腰硬聯(lián)合麻醉阻滯。此時(shí)，A 組加用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，即推注5 μg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號(hào)：91A11071），與1.5 mg 鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB；產(chǎn)品批號(hào)：NBBZ）。B 組加用3 mg 羅哌卡因。將相應(yīng)的藥物置入硬膜外導(dǎo)管，之后連接好電子鎮(zhèn)痛泵[混合液100 ml（舒芬太尼0.5 μg/mL 與1 mg/mL 羅哌卡因）]，背景劑量：5 mL/h，自控鎮(zhèn)痛每次5 mL，鎖定時(shí)間30 min，每小時(shí)10 mL。兩組均于宮口全開(kāi)時(shí)停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間（第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程）、兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。對(duì)鎮(zhèn)痛1 h、宮口開(kāi)7-8 cm、宮口開(kāi)全時(shí)的疼痛感進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的比較

A、B 兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間de 比較（min，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間de 比較（min，±s）

組別例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程A 組B 組50 50 t 值P 值531.05±100.89 542.04±99.87 0.547 0.585 61.45±22.15 62.24±21.15 0.182 0.856

2.2 兩組疼痛評(píng)分的比較

A 組在鎮(zhèn)痛1 h、宮口開(kāi)7～8 cm、宮口開(kāi)全時(shí)的疼痛評(píng)分低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛評(píng)分的比較（分，±s）

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛1 h宮口開(kāi)7～8 cm宮口開(kāi)全A 組B 組50 50 t 值P 值1.05±0.48 1.30±0.57 2.372 0.020 2.18±0.95 4.17±1.06 9.886 0.000 4.08±1.26 6.18±0.85 9.770 0.000

2.3 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間的比較

A 組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于B 組，而首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間的比較（min，±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間與首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間的比較（min，±s）

組別例數(shù)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間A 組B 組50 50 t 值P 值5.08±2.33 6.45±2.17 3.043 0.003 88.69±20.07 63.46±22.51 5.916 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

A 組惡心嘔吐、瘙癢各1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.0%；B 組惡心嘔吐2 例、瘙癢1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.0%，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.211，P=0.646）。

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者都認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉可更安全、有效地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中。而我國(guó)的產(chǎn)科醫(yī)生，更傾向于產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程時(shí)，即子宮開(kāi)口至3 cm 后實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，過(guò)早進(jìn)行鎮(zhèn)痛，會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程時(shí)間，并于產(chǎn)程中增加縮宮藥物的應(yīng)用劑量，最終增加剖宮產(chǎn)概率。此現(xiàn)象的出現(xiàn)，多因椎管內(nèi)麻醉會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，使產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)影響用力效果，同時(shí)還會(huì)影響第一產(chǎn)程末硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。通常情況下，第一產(chǎn)程的潛伏期及第二產(chǎn)程，需要產(chǎn)婦忍受長(zhǎng)時(shí)間的疼痛，在這一過(guò)程中，產(chǎn)婦機(jī)體可能出現(xiàn)酸堿水平失衡、血壓異常等現(xiàn)象，甚至還會(huì)引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。而對(duì)于腰硬聯(lián)合阻滯來(lái)講，接連好鎮(zhèn)痛泵，實(shí)質(zhì)為硬膜外鎮(zhèn)痛，而在硬膜外腔，如單純應(yīng)用舒芬太尼，不會(huì)實(shí)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛效果，且還會(huì)增加用藥劑量。羅哌卡因的應(yīng)用，不僅可以阻滯感覺(jué)神經(jīng)，還會(huì)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生一定的阻滯效果，甚至?xí)绊懙诙a(chǎn)程產(chǎn)婦用力情況；同時(shí)藥物還會(huì)通過(guò)硬膜外腔進(jìn)入到靜脈叢從而吸收入血，使得新生兒易出現(xiàn)呼吸抑制癥狀。因此，臨床常以羅哌卡因與舒芬太尼復(fù)合鎮(zhèn)痛，連續(xù)膜膜外用于分娩鎮(zhèn)痛中，不會(huì)影響第二產(chǎn)程時(shí)間，且對(duì)分娩結(jié)局也沒(méi)有影響，還能減輕會(huì)陰部修復(fù)時(shí)的疼痛感。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，無(wú)痛分娩已被廣泛應(yīng)用于分娩中。而在分娩中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)用最廣泛，且相關(guān)臨床研究表明[8-9]，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是直接作用于脊神經(jīng)、脊髓中，通過(guò)微量的局麻藥物、鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)揮麻醉鎮(zhèn)痛效果。與單純麻醉藥物蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有阻滯時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，且副作用少，安全性較高。目前，在鎮(zhèn)痛分娩中，在連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，能提高麻醉與鎮(zhèn)痛效果，對(duì)減輕分娩鎮(zhèn)痛感具有積極作用[10-11]。

本研究結(jié)果顯示：兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組在鎮(zhèn)痛1 h、宮口開(kāi)7～8 cm、宮口開(kāi)全時(shí)的疼痛評(píng)分低于B 組，且A 組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于B 組，而首次鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。舒芬太尼具有較高的脂溶性，且親和力較強(qiáng)，可以與阿片受體相結(jié)合，在蛛網(wǎng)膜下腔，能直接作用于脊神經(jīng)與脊髓，且不會(huì)對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)力、宮縮等產(chǎn)生影響，特別適用于分娩鎮(zhèn)痛中[12]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)麻醉藥物，能在低濃度下，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)還可抑制其興奮性，但如血藥濃度過(guò)高，會(huì)增加心血管毒性，抑制心肌與心臟的傳導(dǎo)功能[13]。因此，在全程鎮(zhèn)痛分娩中，采用微量的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼開(kāi)展連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可發(fā)揮揚(yáng)長(zhǎng)避短的作用，既能實(shí)現(xiàn)最佳的鎮(zhèn)痛效果，還可以減少不良反應(yīng)。同時(shí)，復(fù)合麻醉可以提高藥物作用，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛保持時(shí)間，提高鎮(zhèn)痛效果。此外，在鎮(zhèn)痛分娩時(shí)，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可以減少羅哌卡因用藥劑量，提高產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)功能，從而增強(qiáng)產(chǎn)力，對(duì)促進(jìn)分娩發(fā)揮重要作用[14-15]。另外，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于鎮(zhèn)痛分娩中，可以使產(chǎn)婦取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但不能避免不良反應(yīng)，因此，在保證麻醉效果的同時(shí)，需要根據(jù)產(chǎn)婦體重系數(shù)，合理使用麻醉藥物劑量[16]。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯應(yīng)用于全產(chǎn)程分娩中，鎮(zhèn)痛效果顯著，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。