PIO護理記錄中護理診斷術語的結構化現狀及分析

孟祥紅 顧建芳 禹小娟 鄒麗雯 黃燕紅 畢婷婷 邱紅

上海市浦東醫院護理部，上海 201399

國家醫藥衛生體制改革重點方案[1]、全國醫療衛生服務體系規劃綱要[2]都將重點推動醫療信息標準化語言建設。護理術語標準化和結構化是護理學科發展的基礎，也是護理信息化建設的關鍵[3]。目前，我國尚未建立統一的護理術語標準化體系。本研究選取了上海市兩家通過JCI 第六版國際評審的醫療衛生機構，兩家機構均實施護理程序的整體護理模式，以PIO[PProblem（問題）、I-Intervention（措施）、O-Outcome（結果）]格式進行護理記錄。本研究采用國際護理實踐分類（International Classification of Nursing Practice，ICNP）中護理診斷術語作為對比標準，將2 家醫療機構PIO護理記錄中提取的護理診斷術語與ICNP 的術語構成原則進行比較，以了解護理記錄中護理診斷的表述現況，為推進和建設標準化的護理信息系統提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，于2017年6月，收集上海市2家二、三級綜合性醫療衛生機構（各1 家）的131 份出院患者病歷，涉及科室包含內、外、婦、兒科、急重癥科等，疾病診斷包括22 個專科，其中內科病歷54 份，包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、消化系統疾病、慢性腎臟疾病等；外科病歷共收集46 份，包括顱腦外傷和腫瘤、甲狀腺疾病、腎臟系統結石、胃腸道腫瘤、膽囊疾病等；婦兒科病歷共收集15 份，包括婦科腫瘤、異常妊娠、小兒呼吸道疾病、消化系統疾病、新生兒疾病；ICU 重癥監護病歷16 份，包括腦梗死急性期、膿毒癥、多器官損傷功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等。

1.2 方法

對護理記錄中的護理診斷語言結構化進行了分析，主要分為以下四個階段進行。①培訓與考核：在研究實施前，對6 名課題組人員進行內容分析法的培訓，并在培訓結束后進行考核，全部合格。②內容提取：課題組人員對每份護理病歷進行仔細閱讀，采集護理診斷術語，將數據錄入Excel 中，并統計出現頻次。③檢查與去重：收集完畢后，課題組人員將結果再與131 份護理記錄單進行復核，并匯總和去重。④比較術語構成情況：將整理的護理診斷與ICNP 護理診斷的構成原則進行比較，分析術語的構成現況。

ICNP 護理診斷的構成原則[4-5]：護理診斷可以是對焦點軸的判斷，必須包含1 個焦點軸和判斷軸詞語，也可用其他軸詞語來增強或擴展，各個軸只能使用1 個詞語；但在某種特定情況下，護理診斷也可是焦點軸中某特定維度上的判斷，如一個單一的描述符既可作為焦點軸，也作為判斷軸，如ICNP 2.0 中文版內的心悸、頭暈、乏力等[4]。

2 結果

共提取出護理診斷121 項，所呈現的護理內容相對較為廣泛，包括事件和潛在事件、癥狀與體征、心理狀態等，其中不符合護理診斷要求有4 項：2 項為醫療診斷（活動性出血、肺源性心臟病），另外2 項不符合為不依從行為、癌因性疲乏，與胰腺腫瘤消耗有關；護理診斷單項出現頻次從1～73 次不等，共計頻次897 次（其中有81 項的表述方式符合ICNP 中護理診斷術語的構成原則，占比66.94%），其中出現頻次較高的前十位分別為“疼痛”73 次，“入、出院知識缺乏”各72 次，“潛在并發癥”次62 次，“術前知識缺乏”39 次，“術后知識缺乏”33 次，“跌倒墜床”29 次，“跌倒”25次，“活動無耐力”23 次，“焦慮”22 次，“知識缺乏”21 次，“血壓升高”“清理呼吸道無效”各19 次。在護理診斷的內容方面，用“知識缺乏”表述的詞匯有29 項，占23.97%，累計頻次為304 次，占總頻次的33.89%。將護理診斷的表述方式和ICNP 中護理診斷的構成原則作比較，結果見表1，表述方式占前五位的類型依次為：焦點軸（1 個條目）32 個、焦點軸+判斷軸（1 個條目）30 個、焦點軸+判斷軸（多個條目）18 個、焦點軸+行動軸（1 個條目）9 個、時間軸+焦點軸+判斷軸（1個條目）7 個、焦點軸（多個條目）7 個。

表1 按ICNP 術語構成原則對2 家醫療機構護理診斷術語構成原則的分析結果

3 討論

3.1 2 家醫療機構護理診斷表述方式的結構化、標準化處于中等水平，有待提高

本次調查結果顯示，護理診斷記錄時存在以下主要問題：①有焦點軸和判斷軸，但焦點軸詞語數量多于1 個，不符合各軸一詞的構成原則。②構成中有焦點軸，但無判斷軸。③使用醫學診斷。還存在著相同內涵的護理診斷用不同詞匯表述的情況。護理診斷術語構成符合ICNP 術語構成原則有81 項（66.94%），處在中等水平。大數據時代下，護理信息系統將是護理管理發展的新趨勢[6]。標準化護理術語是信息化建設的一個重要環節，其不僅可以為電子護理文書提供更為規范的記錄形式，還可以促進不同群體間護理信息的交流與共享[7]；而目前形式則是資源分散，信息孤島，導致醫療資源不能共享[8]。國際護士會（ICN）在1989年時已認識到統一護理語言體系的重要性，提出ICNP，ICNP 是多軸術語體系，用來描述護理現象、行動、結局分類的綜合護理實踐分類系統，其術語構成原則是遵循ISO《健康信息學：護理參考術語模型集成》（ISO：18104：2003）的相關要求，并與北美護理診斷協會（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）術語體系可相互映射[3，9-10]，因此，未來研究可參考ICNP 術語構成原則來調整護理診斷描述方式，以提升護理診斷構成的標準化水平。

3.2 2 家醫療單位使用護理術語體系不統一，建議國家衛健委進行統一

本次調查顯示，2 家醫療單位運用的術語體系不同，語言表述方式也不盡相同。其中1 家術語體系是以NANDA 為主，其中頻次出現最高的是潛在并發癥，合計25 項，頻次62 次。另1 家醫療機構護理診斷未表現出應用某一術語體系，而是以癥狀描述為主，合計24 項，頻次88 次；2 家醫療機構護理術語結構表述一致度比較高，但內容存在較大差異；這正是孫霽雯等[11-13]學者所指出的各家醫療單位語言體系不統一。目前，國內護理信息系統尚未實現標準化、統一化，在護理信息化建設過程存在著各自開發，多樣式、多架構并存，無標準化護理術語可循的現狀[11，14-15]，嚴重阻礙了護理記錄的規范、指標采集及數據共享，建議國家衛健委或國家護理管理機構，從全國層面開發或應用適用于我國國情的、統一的護理診斷術語體系，全面推進我國護理信息學的發展。

3.3 護理人員對護理診斷表述能力有待提高

護理人員對護理診斷的描述比較單一，并未體現出與專科病情相關的專業術語。本次調查中護理診斷描述中“知識缺乏”類共29 項（占23.97%），頻次304次（占33.89%）；以臨床癥狀描述的有24 項（占19.83%），頻次88 次（占9.81%）；還出現了2 項醫療診斷，反映護理人員存在護理診斷和醫療診斷概念混淆的現象；分析以上主要原因有：①護理人員護理診斷術語知識匱乏，在臨床教學中，常常忽視了術語內涵能力的提升。②無固定的術語和記錄要求，以護士自我語言描述為主。這提醒醫療機構必須加強護理術語標準化結構化知識的培訓，以提升護理人員的護理診斷語言描述水平；同時，迫切需要建立一套與國際接軌的護理標準化和結構化術語體系，保證不同醫療機構中的無障礙交流，以及和國際護理學界的溝通，以達到適應護理大數據的建立與分享[16]。

目前，國內對護理診斷術語的標準化研究尚不夠深入，僅是引入和少量應用階段，尚無國內標準化護理術語體系[10，12，16]，導致護理記錄語言形式多樣化；本研究盡管做了一些探索性的研究，但在研究范圍和樣本量方面尚存不足，建議應由國家級護理學術組織層面組織進一步的研究調查，設立相關護理術語標準化研究機構，并與國際上的護理術語標準進行比較，進行本土化研究，建立符合國內醫療機構發展應用的統一的、標準化的護理術語體系。