快速康復外科結合術后預見性護理對經皮腎鏡彈道術患者預后狀況的影響

陳滿桂 鄢小云 王慧芬 趙 歡 戴長軍

1.江西省撫州市臨川區人民醫院手術室，江西撫州 344000；2.江西省撫州市臨川區第二人民醫院外科，江西撫州344000；3.江西省撫州市臨川區第一人民醫院胃鏡室，江西撫州 344000；4.江西省撫州市臨川區人民醫院泌尿外科，江西撫州 344000

經皮腎鏡彈道術一種微創手術，成為治療輸尿管上段結石、腎結石的首選方法，其特點主要有較高的結石清除率、疼痛程度輕微、微創等，但術后并發癥發生率較高，進而對患者術后康復造成影響[1-2]。所以患者接受經皮腎鏡彈道術治療時，為其提供科學和合理的護理干預非常重要?？焖倏祻屯饪疲‵TS）理念是一種側重加快手術康復進程、減少術后并發癥而縮短患者住院時間的圍術期綜合措施[3-4]。預見性護理對術后患者常見并發癥，預防性采取相關護理措施，以減少術后癥，改善患者預后[5-6]。FTS 理論與預見性護理理論較成熟，且其效果在臨床得到印證，有較豐富的臨床經驗[7-8]，但將兩者融合報道較少。本研究嘗試將兩種方法融合，旨在探討該方法對患者預后狀況的影響，明確FTS 結合術后預見性護理對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月在撫州市臨川區人民醫院接受經皮腎鏡彈道術的80 例患者為研究對象，依據隨機數字表法分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組中，男27 例，女13 例；年齡30～65 歲，平均（43.82±6.13）歲；病程8 個月～11年，平均（4.46±0.75）年；輸尿管結石18 例，腎結石22 例。對照組中，男26 例，女14 例；年齡31～65 歲，平均（44.06±5.29）歲；病程10 個月～12年，平均（4.51±0.55）年；輸尿管結石19 例，腎結石21 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參照葉章群等[9]《泌尿系結石》（2 版）制訂診斷標準。納入標準：①符合泌尿系結石診斷標準患者；②接受經皮腎鏡彈道術治療患者；③患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎嚴重疾病者；②合并嚴重精神系統疾病者；③不愿意配合本研究者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組接受經皮腎鏡彈道術治療，全身麻醉，患者取截石位，放置輸尿管導管，建立皮腎通道，碎石，利用水壓沖出結石，確認無結石殘留及無明顯出血后，連接引流袋，完成手術。

對照組接受圍術期常規護理方法，包括一般護理、病情觀察、疼痛護理、傷口護理、并發癥護理等。觀察組則在接受圍術期常規護理的基礎上提供FTS 結合術后預見性護理，具體措施如下。

1.2.1 FTS ①術前焦慮和恐懼心理：增加手術刺激產生應激反應及術后并發癥，護士介紹手術室環境及工作流程，對不同心理狀態患者進行相應疏導，傾聽患者想法和要求，進行充分術前宣教，告知患者各階段可能時間，打消患者對環境、手術等治療恐懼；術后告知促進康復各種建議，鼓勵患者早期口服進食及下床活動建議及措施。②術中對患者保溫：可通過提高手術室室溫、被動絕緣、主動皮膚加溫、輸入液體加溫方式，采用控制性輸液，合理使用收縮血管藥物而不是大量輸液，或輸注膠體液，以保證有效循環血量；同時保證氧供，兼顧酸堿平衡。③術后妥善固定引流管及導尿管：保持引流通暢，每天更換1 次引流袋，執行無菌操作，注意盡早拔除引流管及導尿管；預防術后胃腸道并發癥并促進功能恢復，早期飲水與進食，避免食用含草酸、嘌呤豐富食物，如菠菜、馬鈴薯、動物內臟、豆類等，多食用新鮮且富含粗纖維蔬菜及水果，保持大便通暢；早期下床活動，但避免激烈運動；每日制訂治療與護理計劃執行，明確出院標準。

1.2.2 術后預見性護理 ①對患者現存問題、潛在問題（包括并發癥、合并癥）進行護理評估：分析判斷患者可能出現狀況，根據評估結果制訂相應護理計劃。術后出血是患者最常見并發癥，因此觀察患者生命體征及引流液的顏色、性質、量、切口滲液、滲血等情況，必要可夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內壓力升高，形成壓迫止血狀態；為預防感染，可預防性用敏感抗生素；患者多飲水，以達到自身的目的；術后注意保持腎造瘺管引流通暢，注意觀察腎周圍有無腫脹、輔料有無滲濕、患者有無腰部脹痛等癥狀，警惕尿外滲的發生。②在執行護理計劃中，要勤巡視觀察，并與患者及家屬良好溝通，及時獲取各種病變信息，正確判斷病情，及時確定并解決護理問題。③要有安全意識：一切皆有標識，防患于未然。④要有嚴格的消毒、感染控制防范意識：嚴格掌握插管指征，每天評估引流管及導尿管留置必要性，在進行操作時遵守“無菌技術、無菌物品、無菌操作”原則；避免為預防感染而頻繁更換引流管與導尿管。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組的術后首次排氣時間、住院時間、術后并發癥（包括出血，感染，尿外滲，氣胸，胸、腹腔積液）及護理滿意度。選擇自制的調查表來調查患者護理滿意度，滿分100 分，具體分為不滿意（＜60 分）、滿意（60～79 分）、非常滿意（≥80 分），本問卷信效度良好，Cronbach′s α=0.857；總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。問卷共發放80 份，回收80 份，回收率100.00%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后首次排氣時間、住院時間的比較

觀察組的術后首次排氣時間、住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后首次排氣時間、住院時間的比較（±s）

表1 兩組術后首次排氣時間、住院時間的比較（±s）

組別例數術后首次排氣時間（h）住院時間（d）觀察組對照組t 值P 值40 40 25.05±5.06 36.68±5.72 9.6271＜0.05 6.18±0.64 7.95±0.74 11.7376＜0.05

2.2 兩組術后并發癥總發生率的比較

觀察組的術后并發癥總發生率為7.50%，低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度為97.50%，高于對照組的75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

現階段在治療輸尿管結石、腎結石時，常用方法為外科手術取石術、體外碎石等。但傳統開放性外科術對患者造成較大創傷，體外碎石效果較差。隨著腔鏡設備和臨床操作技術改進，經皮腎鏡彈道術已成為治療上尿路結石的首選方法[10-11]。其有創傷較小、清除率較高、恢復較快等優點，但術后?？梢姵鲅透腥静l癥，影響患者預后。有研究顯示，在經皮腎鏡彈道術圍術期予相應護理能保證手術順利進行，改善癥狀，減少并發癥的發生[12-13]。

FTS 于2001年由丹麥外科醫生Henrik Kehlet 提出，指在術前、術中、術后用各種已被證實有效方法以減少手術應激及并發癥，加速患者術后康復一種新護理模式，主要目標是通過多學科協作促進術后恢復，縮短術后住院時間，核心理念是減少應激和創傷[14-15]。其必須是一個多學科協作過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者及家屬積極參與。研究結果顯示，FTS 具有縮短住院日、減少并發癥、降低再住院率、安全可靠的特點，能提供更好更有效的醫療服務[16-17]。

預見性護理是一種預防性護理方法，能有效縮短監護時間、減少住院費用、避免和減少術后并發癥，其應用價值已經在普外科、神經外科、骨外科及院內感染預防等多個臨床學科領域得到證實。楊順碧等[18]對大隱靜脈曲張患者采用高位結扎結合激光腔內閉合術及預見性護理治療后，患者的術下床時間、住院時間明顯縮短，術后并發癥和復發率也更低，臨床效果較好。齊丹青等[19]認為，對股動脈穿刺介入診療患者采用風險評估、護士規范化專業培訓，個體化健康指導及改進護理用有預見性護理措施預見性護理，患者局部血腫發生率僅為2.17%，明顯降低血腫發生率。陳敏軍等[20]則以老年腦卒中患者為研究對象，于患者入院2 h 內經標準吞咽功能評估（SSA）進行初步篩查后實施預見性護理。結果患者康復效果較好，且吸入性肺炎發生率明顯降低。

本研究將FTS 與術后預見性護理相結合，既發揮FTS 理念在縮短住院時間的優勢，又從護理實踐角度將可能引發術后的并發癥的危險因素控制在最小范圍內，結果顯示，觀察組的術后首次排氣時間、住院時間短于對照組（P＜0.05），提示FTS 結合術后預見性護理能明顯改善經皮腎鏡彈道術患者癥狀，縮短住院時間；觀察組的術后并發癥總發率為7.50%，低于對照組的30.00%（P＜0.05），提示FTS 結合術后預見性護理能降低并發癥發生率；觀察組的護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），提示FTS 結合術后預見性護理能顯著提高護理滿意度。與傳統護理方法比較，FTS 結合術后預見性護理能使患者早期下床活動，更好地促進患者恢復，縮短住院時間；術后早期進行營養攝入，能早期促進胃腸蠕動，增加活動能力，而促進患者康復，改善預后；對可能出現的情況進行預見性護理能預防并發癥的發生，提高患者滿意度，改善預后。

綜上所述，FTS 結合術后預見性護理對經皮腎鏡彈道術患者預后狀況有顯著效果，能縮短住院時間，降低并發癥發生率，提高護理滿意度，進而改善患者預后，值得推廣。