KWL 表格聯合問題引導式教學對實習護士批判性思維及認知水平的影響

鄒芳 肖冬梅 陳愛霞 陳婷婷 易青梅

隨著醫學科學技術的迅速發展，對臨床護理人才的知識結構及實習護士的培養模式提出了新的要求。傳統帶教模式以科室輪轉實習、老帶新為主，雖然帶教老師知識水平、護理經驗豐富，但多以講授為主，教學方法單一陳舊、隨意。目前我國臨床護理人力緊缺，護理工作任務繁忙，帶教老師精力缺乏[1]。K-W-L Chart （KWL 表：K-Know 代表我已知，W-Want 我想知道的，L-Learned 通過學習得到的）是由Donna Ogle 創建的訓練批判性思維的通用工具，用于學習過程中，是學生或者一組人在思考或討論某個主題時的思考模式，是國外在教學中最常使用的圖表之一，最初引入課堂時用于在閱讀之前激活背景知識的理解，它完全是以學生為中心建構的[2-3]。但在我們國內的教學中用的卻不多。它是基于建構主義教學方法而設計的，建構主義學習理論認為：學習是引導學生從原有經驗出發，生長（建構）起新的經驗。在帶教過程中采取問題引導式教學，以問題為線索，使實習護士始終處于問題探索中, 不但激發其求知欲望，提高學習效率，帶教老師可針對實習護士不明白的問題舉一反三、反復指導，培養了實習護士的學習自覺性、主動性。這種學習法通過“順應性”以及“同化性”的過程，在調整學習者原有知識結構水平的基礎上發展新認知。以批判性思維及認知水平為切入點，分析KWL表格聯合問題引導式教學對實習護士教學中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1 月—2019 年10 月入醫院實習的100 名女性護士作為研究對象。納入條件：護理院校專業學生、大專及以上學歷、自愿參與本研究。采用組間匹配的方法分為對照組與觀察組，各50 例。對照組：年齡21～25 歲，平均23.22±0.76歲；學歷：大專29 例，本科21 例；入科前理論成績91.22±3.17 分。觀察組：年齡21～24 歲，平均23.18±0.78 歲；學歷：大專30 例，本科20 例；入科前理論成績91.23±3.19 分。

1.2 教學方法

對照組采取常規老師臨床帶教方法，科室輪轉實習，每周由科室組織老師統一授課1 次。觀察組在對照組基礎上給予KWL 表格聯合問題引導式教學，具體如下。

1.2.1 以KWL 表格為基礎，組織課程培訓

（1）帶教老師：從科室中抽取5 名經驗豐富的帶教老師，護理部專門組織帶教老師進行KWL表格、問題引導式教學方法和技巧的培訓，使每位帶教老師掌握并靈活運用KWL 表格及問題引導式教學法，護理部對試點科室培訓進展情況進行追蹤與指導。

（2）以KWL 表格為基礎提出問題：以KWL表格護理問題匯編為基礎提出問題。培訓課程共有8 課時，由5 名經驗豐富的帶教老師實施培訓，每課時分為3 個階段開展。①K 環節（K 代表“What I know”，給出重要概念，采用頭腦風暴環節激活實習護士思維）：第一階段是課前預習，老師提前發放病例，治療同時提出指導性的問題，護士在課前務必要認真閱讀案例，針對問題進行深入思考，通過教科書、網絡教程以及臨床知識等形式搜集資料并研究，對于提出的問題，實習護士發散思維、暢所欲言，說出自己通過預習對所在實習科室臨床護理重點、難點的理解，并進行小組討論交流。小組代表發言：“目前科室最需要關注的患者是誰，該患者存在的疾病”“目前采取的相應護理措施”。其他小組有序作補充，帶教老師如果發現實習護士在K 環節的表現欠佳，補充已有知識較少，帶教老師可適當的對此指導補充，學生再次將其補充至K 欄中。 ②W 環節（W 代表“What I want to know ”，針對提出問題，探究實習護士想要學習的臨床護理內容）：第二階段是課內討論，以每5～6名護士為一組進行討論，其中選出一人來擔任組長，以頭腦風暴的方式進行討論，具體討論問題：危重患者病情觀察要點、疑難患者的護理重點、手術患者護理風險及可能出現的并發癥、術后患者的飲食活動及心理疏導、特殊藥物使用注意、鼻飼管置管的注意點與護理、常見輸液意外事件應急處理流程等。組內的各個成員互相提示、互相完善，盡可能發現此病例在治療過程中需要用到的護理知識，同時提出解決的方案。③L 環節（L 代表“WhatI have learned”指實習護士通過學習掌握的臨床護理內容，歸納總結，構建新知識）：帶教老師鼓勵引導組長最后針對所有成員的意見進行總結；帶教老師對實習護士所提出的問題及時反饋，并給予贊揚。對實習護士疏忽的、錯誤表述作出適當的矯正和補充，組織語言并填寫在L 欄。每個月的第一、二周為學習KWL 表格時間，第三個月為考試時間。培訓前通過短信的方式告知護士詳細的時間和地點。培訓缺席大于兩次則為流失樣本，培訓結束后及時把講義發送到公共郵箱，方便護士查找閱讀，從而有針對性的進行復習并準備考試。

1.2.2 臨床帶教中問題引導式培訓形式

（1）問題啟發回答及分析：臨床科室輪轉過程中，帶教老師以問題引導式培訓形式為主，主要目的在于啟發實習護士對問題進行積極主動的思考，尋找答案，同時深入提升理論知識和操作技術能力。引導式問題樣例如：輸液外滲該如何預防及處理？科內會引發輸液外滲的高危藥品主要有哪些？如出現濃氯化鈉或者是甘露醇輸液外滲，分別該怎樣處理。相對簡單的問題能夠讓實習護士自己發現答案，一些覆蓋知識面廣的比較復雜的則交由護士長在床旁查房、病例討論等中進行研究分析。先讓實習護士依次回答，再交由帶教老師來補充，最終由護士長歸納答案。當護士遇到疑難病例難以處理時可以向醫生、科主任求助，同時還可以查找相關文獻資料。各個試點科室都進行了循證護理查房，經過循證，切實提升護士們的學習熱情。除此之外，帶教老師在教學的過程中不但要指導實習護士學會正確回答問題，同時還要讓其先學會如何思考問題，指導其如何按照問題去選擇簡便的、可操作性同時又科學合理的處理手段。

（2）獎勵與懲罰：教學過程中選擇一些獎勵手段可有效提升教學的效果。開展問題引導式培訓，帶教老師在實習護士積極正確回答問題后要予以肯定。如發現其無法正確回答問題時，帶教老師應該主動進行指導，促使其養成主動學習思考的習慣。如果護士的學習態度不夠積極，帶教老師就要有針對性的進行批評。比如，護士長在每周1 次的晨會后對護士實行有獎問答。在提問前1～2 d 先將任務公布出來，讓大家有提前準備的機會，在提問結束后針對那些回答的較理想的護士予以小紅包獎勵，對于一些態度不端正的無法跟隨培訓課程的可對其進行懲罰，如整理護士值班室或庫房5 d。通過采用獎勵和懲罰并重的措施，讓實習護士養成主動思考學習的習慣，從而使培訓效果更佳。

1.3 觀察指標

1.3.1 批判性思維能力測量表（critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV) 參考彭美滋等[4]翻譯和修訂的CTDI-CV 量表，包括7 個維度，70 個條目，采用Likert 6 級計分法，按非常贊同～非常不贊同分別賦值1～6 分，總分70～420 分，總分＜210 分表示患者具有負性CTDICV 傾向性，210～279 分為CTDI-CV 傾向性中等，280～349 分為具有正性CTDI-CV 傾向性，≥350 分表示CTDI-CV 傾向性很強，該量表內容效度為0.89，Cronbach's α 系數為0.93。

1.3.2 知識水平考核 包括急救護理技能、基礎知識、風險防范意識、護患溝通意識4 個部分，試卷由本科考核組擬訂試卷統一考試，均由2 名專業教師評分，每項考核滿分均為100 分。

1.3.3 教學滿意度 培訓考核結束，兩組實習護士均發放教學效果反饋表，由學員填寫并上交。據反饋表統計結果兩組實習護士對兩種教學模式的滿意度，總分＞80 分為滿意，≤80 分為不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0 軟件進行統計學分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習護士培訓前后批判性思維能力比較

培訓前，兩組實習護士批判性思維能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；培訓后，兩組實習護士批判性思維能力評分均有提升，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓前后兩組實習護士批判性思維能力比較（分）

2.2 兩組實習護士培訓前后認知水平比較

培訓前，兩組實習護士認知水平得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；培訓后，觀察組急救護理技能、基礎知識、風險防范意識、護患溝通意識等認知水平得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組實習護士對教學方式滿意度比較

觀察組實習護士對教學方式評價中，激發學習興趣、提高自學能力、提高思考能力、提高溝通交流能力、拓展知識面、培養實踐能力的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

傳統臨床護士培訓教學模式，一般以老師口授、板書，學生耳聽等填鴨式灌輸形式為主，護士多被動地接受知識，很難對臨床護理知識產生興趣，老師傳授知識變成被動接受，實習護士知識接受能力有限，往往是“左耳進、右耳出”，實習護士培訓效果不佳，護理能力得不到提高[5]。近年來臨床出現了較多新式教學法。實習護生經過幾年的理論學習，在認知上有一定的知識儲備，如何把已有的知識結構和儲備應用到臨床護理中是每一個帶教老師應思考的問題，也是需要在實習帶教中不斷探索和改進的。

表2 培訓前后兩組實習護士認知水平得分比較（分）

表3 兩組實習護士對教學方式的滿意度比較

問題引導式教學法精髓是以設置問題并尋求解決問題的方法，將專科護理知識呈現給實習護士，激發其學習積極性和主動學習相關護理知識，達到不斷完善實習護士工作能力的目的。批判性思維（CTDI-CV)是一種合乎邏輯、科學的、辯證的個人創新性思維方式，是在問題發展變化基礎上充分、多角度認識問題，并尋找最佳解決辦法[6-7]。護士形成正向的批判性思維傾向有助于護士正確判斷護理中發生的問題，從而提高臨床護理工作的科學性、合理性。KWL 教學法是由歐美語言學者Donna Ogle提出的一種閱讀教學法，主張教學以學生而非教師為學習主體，反對灌輸式教學。其中K 代表“What I know”，即實習護理對已學護理知識的了解內容；W 代表“What I want to know ”，指實習護士想要探究的臨床護理內容；L 代表“What I have learned”指實習護士通過學習掌握了的臨床護理內容[8]。這種以問題為基礎的引導式探究性教學更有利于提高實習護士的批判性思維能力。本研究觀察組培訓后尋找真相、開放思想、分析能力等批判性思維各維度及CTDI-CV 總分明顯高于對照組（P＜0.05），亦充分論證了KWL 表格聯合問題引導式教學對實習護士批判性思維的正性傾向作用。

本研究將KWL 表格應用于實習護士培訓帶教中，通過引導實習護士在現有的理論知識、經驗基礎上，去學習新的內容，最大限度調動實習護士的知識儲備，充分激活“已知”（K），為后續學習環節做好準備。同時W 環節積極發散“想知”，鍛煉實習護生提問的能力和水平，并且也是開啟他們自我學習的寶貴鑰匙，會提問，才知道自己想要學到什么，才知道自己的學習目標是什么。教學法中L 環節的設置幫助訓練實習護士總結能力，養成良好的學習習慣。問題引導式教學在教學活動中以“問題”為線索探索臨床護理知識掌握技能, 學會反思、學習、創造，準確發現自身存在的問題，促進實習護士創造性思維，在整個實習過程中充分鍛煉了實習護士分析、解決問題的能力[9-10]。由于臨床護理知識是實習護士通過問題探索、不斷反思而掌握起來的，比較不容易遺忘。本次研究結果也顯示，觀察組急救護理技能、基礎知識、風險防范意識、護患溝通意識等認知水平得分明顯高于對照組（P＜0.05），且對教學效果評價優于對照組（P＜0.05）。表明KWL 表格聯合問題引導式教學能夠提高實習護士認知水平與教學效果評價。

綜上所述，KWL 表格聯合問題引導式教學，能激發實習護士的學習興趣，引導其主動思考問題、自主學習，從而迅速提升新實習護士知識水平及評判性思維。