急性心肌梗死行PCI 術后早期心臟康復訓練證據薈萃

劉菲 楊華 田偉

急性心肌梗死(AMI)90%以上是因冠狀動脈阻塞，供血不足致使的心肌缺血壞死[1]，目前緊急血運重建最有效辦法為經皮冠狀動脈介入治療( PCI)，其為高危患者提供最直接準確血管再通路徑，但PCI 術無法逆轉冠狀動脈硬化的病理生理過程，再狹窄和缺血風險較高[2-3]。因此術后持續二級防治與康復護理對減少AMI 患者PCI 術后并發癥，降低復發與病死率至關重要[4]。早期運動心臟康復(cardiac rehabilitation)是 AMI 二級防治的重要組成部分[5-6]，歐洲心臟病學會(ESC)治療指南提及正確運動心臟康復療法可顯著降低患者熱激蛋白抗體水平，改善血管內皮功能與心功能，促進冠狀動脈側支循環，節省靶器官損傷治療費用。國外針對 PCI術后早期心臟康復訓練研究相對成熟[7]，如美國心臟康復臨床實踐指南等，而國內該研究仍處于初始階段，尚無循證支持規模化對策，同時缺乏針對性臨床護理實踐，加上AMI 行PCI 術患者相對偏少，致使尋求大量研究數據支持困難。本研究旨在系統檢索AMI 行PCI 術患者早期心臟康復訓練相關高質量證據，為臨床醫護人員實踐提供參考借鑒,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

以經皮冠狀動脈介入治療、急性心肌梗死、術后早期心臟康復訓練等為中文關鍵詞，以percutaneous coronary intervention, acute myocardial infarction, early postoperative cardiac rehabilitation training 等為英文關鍵詞。參考證據金字塔“6S 模型”[8]， 計 算 機 檢 索BMJ Best Practice、NCBI、Elsevier、Europe PMC、Uptodate、英國國家臨床技術研究院 (NICE)、JBI 循證衛生保健國際合作中心圖 書 館、PubMed、ResearchGate、www.omicsonline.org、中國知網中國生物醫學文獻數據庫 (SinoMed)等國內外數據庫與權威網站等包含的全部證據。檢索年限：建庫至2019 年12 月。

文獻納入條件：符合研究主題內容的指南、系統評價、證據總結、專家共識、最佳實踐信息冊、臨床決策以及隨機對照試驗；應用全體為年齡18～75 歲之間接受PCI 術治療的AMI 患者；干預對策為心臟康復訓練；僅接受中文或英文語言。排除條件：與本文研究主題內容不符；重復發表或已證實證據錯誤文獻；與要求文獻類型不符；無法獲取全文文獻。

1.2 證據質量評價

對全部符合納入與排除條件的文獻，經過2 名系統化循證護理培訓合格的專業研究者分別開展獨立評價，存在爭議，由第三名研究員介入裁決以達成最終共識。指南質量評價采取中文版《臨床指南研究與評價系統》[9](Appraisal of Guidelines for Research and Evalucation,AGREE Ⅱ)，該評估工具共包含6 個維度，23 個條目以及2 個總體評價條目，各項條目評分范圍1～7 分，依次代表“完全不符合”至“完全符合”，各領域評分結果標準化后，各領域最終計算結果=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%，文獻質量由6個領域標準化百分比+2 個總體評價條目綜合評價。

系統評價采用AMSTAR[10]，該量表包括11 個標準條目，各條目含“是、否、不清楚、不適用”4個選項。

隨機對照試驗使用JBI 循證衛生保健中心隨機對照實驗評價標準 (2019)進行評價。

臨床決策需先追溯原始文獻，再進行澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應類型質量評價標準評估。

1.3 證據分級及推薦級別評價

2 名研究者閱讀檢索獲得的所有文獻標題與摘要，再詳細閱讀與主題關聯緊密的文獻全文有關證據，出現不同來源證據內容沖突，遵循國內、高質量、新發表、循證證據優先原則。循證小組討論后選取JBI 證據預分級及證據推薦級別系統，進行證據分級與標記，最終分為A 級（較高質量）與B 級（較低質量）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

共檢索192 篇文獻，排除不符合條件文獻，篩選高質量文獻后最終獲取可用文獻8 篇，其中臨床決策1 篇[11]，指南2 篇[12-13]，系統評價2 篇[14-15]，隨機對照試驗3 篇[16-18]。詳細資料見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究共納入2 篇指南，質量評價結果均為A 級別推薦，其中源于ResearchGate 文獻范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用型以及編輯獨立性6 個領域評分均高于75 分；源于Elsevier 文獻上述領域評分范圍均在75～92 分，予以納入。

2.2.2 系統評價的質量評價結果 本研究共納入2篇系統評價，所有條目評價結果均為“是”，文獻質量較高，予以納入。

2.2.3 隨機對照試驗的質量評價結果 本研究共納入3 篇隨機對照試驗，僅1 篇文獻條目4(是否對研究對象實施盲法)和條目5(是否對干預者實施盲法)為“不確定”，其他所有條目均為“是”，文獻質量均較高，予以納入。

2.2.4 臨床決策的質量評價結果 本研究共納入1篇臨床決策，追溯原始相關文獻類別包括2 篇指南、3 篇系統評價、1 篇隨機對照試驗，綜合評價文獻質量結果較高，予以納入。

2.3 證據匯總及描述

從8 篇文獻中共提取到18 條證據, 見表2。通過對所有提取的證據分析與總結，最終獲得以下6個方面最佳證據總結：①評估；②早期心臟康復程序；③分階段康復護理；④運動處方；⑤家庭心臟康復運動訓練方法；⑥健康教育。具體見表2。

表2 AMI 患者PCI 術后早期心臟康復訓練的最佳證據

3 討論

3.1 評估

應用踝臂指數(ABI)評估心臟恢復情況機制是動脈血管病變嚴重度與動脈狹窄達臨界水平致狹窄遠端灌注壓減少度呈正相關；因而證據推薦，動態改變ABI 可評估動脈血管病變改變程度。同時持續研究對比患者左室射血分數(LVEF)可用于測評AMI患者PCI 術后早期心臟康復整體療效與心臟功能改善情況。近期，有文獻推薦用三維斑點追蹤成像技術(3D-STI)替代傳統心臟射血分數(EF)，其可克服受心肌形變方向限制局限性，更準確、客觀評價左室整體收縮功能。Levine GN 等[12]指導通過心電圖活動平板運動評估試驗計算安全運動代謝當量，用其評判運動耐力改善程度，可將運動強度分為輕（＜3 METs）、中（3～6 METs）、重（＞6 METs）3 個等級。術后早期心臟康復訓練方案評估時，不應盲目采取指南或共識評估內容，需綜合評估評估基本狀況、自理能力、疾病認知、家庭社會支持度、心理情緒，還需接受必要心電圖、心血管輔助檢查、超聲心動圖等評估左室功能受損、心律失常等心血管事件危險度分級，決定早期心臟康復訓練側重。

3.2 早期心臟康復程序

目前，推薦早期心臟康復程序有傳統PCI 術后2 周康復程序與10 d 內快速康復程序2 種。證據提及2 周康復程序適于小活動強度，但存在進程緩慢、被動參與不足等缺點；10 d 快速康復程序更利于心臟早期康復，激發主動性與康復潛力，增進血液回流與加強肌肉收縮，調節體內交感神經系統，促使心臟康復。因此，當前國內為改善心臟功能，大部分研究采用10 d 快速康復程序。

3.3 分階段康復護理

PCI 技術治療AMI 術后早期常需經歷由臥床與制動到下床行走過程，指導分階段康復護理，嚴格規定各項檢查、肢體活動、鍛煉時間與生活護理，通過逐級增加活動量，達到加快胃腸蠕動與肢體血液循環目的。因此，指導術后第3 d 起行分階段、不同運動強度康復訓練，運動分為熱身期、鍛煉期與恢復期。另有證據推薦早期心臟康復訓練分為監護病房、普通病房、出院前階段；監護病房階段安排緩慢步行(5～10) min/次，靶心率＜癥狀限制性心率×50%；普通病房階段安排步行或慢速上下樓梯5～10 min/次，3～4 次/月，或上下肢、活動或轉動運動，靶心率≈癥狀限制性心率×50%；出院前階段安排由慢至快平地步行3～5 min，運動持續20～40 min/d，靶心率為最大心率×(65%～80%)。

3.4 運動處方

根據美國心臟病協會指南建議，早期運動訓練期能量消耗、靶心率、RPE、阻力強度以及有氧訓練差異制定術后14 d 運動訓練處方。證據建議，運動期嚴密觀察患者胸痛胸悶、心絞痛、心律失常等不良反應，應立即停止并延長活動程序。

3.5 家庭心臟康復運動訓練方法

有研究報道，住院階段運動訓練為PCI 術后患者家庭心臟康復運動訓練做準備，其是輔助反作用于早期心臟康復訓練的質量與效果的重要因素之一。部分文獻指出，院后門診階段早期運動訓練可設計5 min 拉伸+20 min 有氧運動(步行或慢跑、體操)+5 min 拉伸。

3.6 健康教育

心臟康復護理涵蓋康復科、心理科、營養科等多學科跨團隊管理，指導綜合規范二級預防，全面康復管理講解堅持規范抗血小板、調脂用藥治療，規律運動，合理膳食等至關重要。首先健康教育應遵循以下原則：術后預先針對不同群體性別、年齡、文化程度等制定符合個體化健康教育，提升自我管理水平；健康教育是家庭心臟康復運動訓練計劃主要環節。自助式心臟康復簡單易行、費用低，作為早期心臟康復訓練輔助，對護士指導AMI 患者理解病因、危險因素與癥狀、防護對策宣教要求較高。醫護人員實施健康教育時應做到全面與充分考慮疾病特征。

4 結論

本研究共匯總6 個維度，18 條經皮冠狀動脈介入治療(PCI)急性AMI 患者術后早期心臟康復訓練的最佳證據，包括評估、早期心臟康復程序、分階段康復護理、運動處方、家庭心臟康復運動訓練方法、健康教育的具體實踐內容。臨床醫護工作者、管理者、患者及家屬應結合我國PCI 手術治療AMI病情與自身特征，全面評估，制定符合個體狀況的防護計劃，結合患者與家屬意愿以及不同醫療機構現有條件，形成術后早期心臟康復訓練流程，促使證據朝臨床轉化，推進康復質量持續改進。