基于GRACE 評分構(gòu)建的急性冠脈綜合征分層介入護(hù)理的干預(yù)效果

蔡利 宋秀

急性冠脈綜合征（ACS）是引發(fā)心肌缺血急性發(fā)作的一系列冠狀動脈病變的總稱[1]。由于冠狀動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊極不穩(wěn)定，容易形成部分或全部血管栓塞，導(dǎo)致出現(xiàn)心室顫動、惡性心律失常等危及生命的心臟并發(fā)癥[2]。臨床上雖然可以通過GRACE 評分、TIMI、SIRS 評分等進(jìn)行病情評估[3]，但TIMI 需要明確患者影像學(xué)指征，SIRS 評分需要配合患者的血清學(xué)指標(biāo)才能界定，不適合護(hù)理人員應(yīng)用[4-5]。同時，在臨床護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，不同危重程度的ACS 患者的護(hù)理措施存在顯著差異。但原有的ACS 臨床干預(yù)并未對患者的嚴(yán)重程度加以區(qū)分。為此本研究以GRACE 評分為基礎(chǔ)，結(jié)合專家意見、數(shù)據(jù)分析等方式制定出ACS 患者分層介入護(hù)理干預(yù)，并觀察該干預(yù)的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2016 年3 月—2019 年12 月80 例急性冠脈綜合征患者為研究對象，依據(jù)患者入院先后順序等分為對照組和觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議并通過，納入樣本對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入條件：經(jīng)心電圖、血清學(xué)檢查及癥狀學(xué)診斷符合《中國急診急性冠狀動脈綜合征臨床實踐指南（2015）》的ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80 歲。排除條件：伴發(fā)繼續(xù)消化道出血；急性胰腺炎；臨床資料不完善者；急性主動脈夾層。對照組男26 例，女14 例；年齡40～80 歲，平均67.25±5.78 歲；其中ST 段抬高型心肌梗死20 例，非ST 段抬高型心肌梗死8 例，不穩(wěn)定型心絞痛12例。觀察組男27 例，女13 例；年齡40～80 歲，平均68.26±5.85 歲；其中ST 段抬高型心肌梗死19 例，非ST段抬高型心肌梗死7例，不穩(wěn)定型心絞痛14例。兩組患者性別、年齡、級別類別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)分級護(hù)理，即急診分診及首診負(fù)責(zé)制，護(hù)理人員依據(jù)醫(yī)生對患者病情診斷，進(jìn)行分級診療及對癥處置。依據(jù)急診分診原則，將患者分為危急（Ⅰ級）、危重（Ⅱ級）、急癥（Ⅲ級）、非急癥（Ⅳ級）4 個級別，Ⅰ級患者存在生命危險，需要心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救生命措施；Ⅱ級患者生命體征存在不穩(wěn)定情況，需要進(jìn)行緊急PCI 術(shù)或靜脈溶栓等；Ⅲ級患者生命體征穩(wěn)定但需要≥2 項的醫(yī)療資源輔助；Ⅳ級患者生命體征穩(wěn)定，存在對醫(yī)療資源依賴≤1 項。

1.2.2 觀察組 實施基于GRACE 評分構(gòu)建的分層介入護(hù)理，其中包括 年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killp 分級、院前心跳驟停、黑曚、暈厥、皮膚濕冷出汗、胸痛NRS 評分、持續(xù)性胸痛、惡心嘔吐、心電圖ST 段表現(xiàn)、心肌肌鈣蛋白、血清肌酸激酶、肌紅蛋白。而GRACE 評分標(biāo)準(zhǔn)如下：依據(jù)患者入院時心率、年齡、收縮壓、肌酐、Killp 分級、心肌標(biāo)志物、ST 段變化、是否有已知的心臟事件（心臟驟停）8 項，以總分進(jìn)行分級評價，總分1～372 分[6]。0～108 分為低危、109～140 分中危、＞140 分高危、極高危患者具有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克，危及生命的惡性心律失常或心臟驟停；藥物難治性胸痛復(fù)發(fā)或持續(xù)性胸痛；心梗機(jī)械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴頑固性心絞痛或ST 段下移；ST 段或T波重復(fù)性動態(tài)變化，伴有間歇性ST 段抬高。

依據(jù)基于GRACE 評分的分診級別界值及評估方法，對觀察組患者進(jìn)行分級診療。評估前對相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行GRACE 評分系統(tǒng)及本研究所構(gòu)建的評估方法進(jìn)行培訓(xùn)。其次，明確不同級別患者的診療路線。

（1）Ⅰ級：建立由主管護(hù)師、護(hù)士長、導(dǎo)管室護(hù)士共同組成的急救小組負(fù)責(zé)制，立刻開展介入手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，行診斷性冠狀動脈造影，必要時（2h內(nèi)）緊急侵入性策略治療，如PCI、CABA 等。

（2）Ⅱ級：由主管護(hù)師及以上級別護(hù)理人員負(fù)責(zé)，即刻告知導(dǎo)管室的醫(yī)護(hù)人員，建立靜脈通路，進(jìn)行補(bǔ)液、抗凝、抗血小板、止痛、維持生命體征、營養(yǎng)心肌等對癥治療，迅速連接心電監(jiān)護(hù)及心肌標(biāo)志物檢查，患者可能隨時出現(xiàn)惡性心律失常，需要做好搶救準(zhǔn)備，向患者家屬告知手術(shù)必要性及手術(shù)風(fēng)險，緩解患者及家屬焦慮情緒。

（3）Ⅲ級：由中、高級職稱護(hù)士作為全程負(fù)責(zé)護(hù)理人員，立即聯(lián)系心胸內(nèi)科進(jìn)行轉(zhuǎn)診，積極進(jìn)行心電圖、心肌生化標(biāo)志物檢查監(jiān)測，對可能出現(xiàn)的低血壓、心律失常等情況進(jìn)行評估及處理，做好補(bǔ)液、止吐、臨床指標(biāo)監(jiān)測、做好心肺復(fù)蘇及電除顫準(zhǔn)備。

（4）Ⅳ級：由初級護(hù)士作為全程跟蹤護(hù)士，對患者病史、體格檢查、相關(guān)生化檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行指導(dǎo)及講解。參照常規(guī)醫(yī)學(xué)救治流程進(jìn)行對癥治療；間隔3 h 再次評價GRACE 評分，視患者病情變化情況進(jìn)行科室流轉(zhuǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分診效果：以患者出院時ACS 的分級診斷為依據(jù)，采集兩組患者分診情況（分診不足、分診過度、分診差錯率、分診用時），分診不足為實際級別高于分診級別，產(chǎn)生逆向轉(zhuǎn)診；分診過度為患者分診級別較低被分入高級別就診，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療資源浪費；分診差錯率=（分診不足+分診過度）/樣本量×100%；分診用時為患者入院至急診分診明確分診級別所用時間。

（2）不良心血管事件：觀察患者心力衰竭、再發(fā)生心肌梗死、再發(fā)生心絞痛、再次血運重建、死亡等不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0 入監(jiān)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分診效果比較

觀察組患者分診差錯率、分診用時均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者分診效果比較

2.2 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較

觀察組患者不良心血管事件發(fā)生率為5.00%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較

3 討論

ACS 由于發(fā)病兇險，涵蓋癥狀及疾病較為廣泛，部分患者由于癥狀不典型，容易造成分診差錯。而臨床上對于ACS 的分診干預(yù)主要參照患者的臨床癥狀。雖然，近年來引入的心臟TIMI 危險評分[7]、血小板淋巴細(xì)胞比值評分[8]等用于臨床預(yù)估，但是，對于ACS 的疾病嚴(yán)重程度的分級仍然存在部分患者分級差錯情況。

研究統(tǒng)計，GRACE 評分與非ST 段抬高型ACS患者急診危重癥指數(shù)存在相關(guān)性[9]。同時，李平等研究發(fā)現(xiàn)，GRACE 評分系統(tǒng)可以用于ACS 患者的分層護(hù)理過程中，適用于ST 段抬高型患者[10]。GRACE 評分系統(tǒng)作為首個ACS 患者前瞻性觀察的評分系統(tǒng)，可以用于患者入院至出院的任何時間。研究證實，與TIMI 危險評分相比，GRACE 評分更佳科學(xué)合理 。且GRACE 評分能夠?qū)CS 患者的近期及遠(yuǎn)期的心血管事件的發(fā)生風(fēng)險起到預(yù)估的價值，但由于其評分涉及肌酐、心肌標(biāo)志物等多種血清學(xué)指標(biāo)，對于分診耗時存在影響。

本研究以GRACE 評分原則為基礎(chǔ)，將涉及ACS 患者臨床癥狀表現(xiàn)的多個指標(biāo)加入GRACE 評分量表之中，通過統(tǒng)計學(xué)軟件，找出對照組患者數(shù)據(jù)中相對無意義的觀察指標(biāo)，從而確立更具評估價值的臨床癥狀學(xué)指標(biāo)，為護(hù)理人員對ACS 的臨床分層提供更為直觀的觀察方式。如調(diào)查顯示，持續(xù)性胸痛、多導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高存在屬于危急重癥ACS 風(fēng)險升高[11]。因此，對于危急重癥患者構(gòu)建由主管護(hù)師、護(hù)士長、導(dǎo)管室護(hù)士的協(xié)作小組共同負(fù)責(zé)患者救治，能夠更為有效的節(jié)約救治時間，減少分診差錯[12]。

本研究應(yīng)用GRACE 評分系統(tǒng)可以有效鑒別患者ACS 的嚴(yán)重程度，再依據(jù)危險分層來確定診療護(hù)理干預(yù)，由不同級別護(hù)理人員完成應(yīng)的疾病的臨床護(hù)理工作，從源頭將患者的疾病分層方式加以改良，護(hù)理人員的分診時效性得以提升。因此，觀察組患者分診差錯更少，分診用時更短。

綜上所述，基于GRACE 評分所構(gòu)建的ACS 患者的分層介入護(hù)理干預(yù)，將原有的分層依據(jù)及護(hù)理干預(yù)加以改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)該分層方式能夠有效降低患者分診差錯率及分診用時，減少患者發(fā)生不良心血管事件，為ACS 臨床護(hù)理提供更有快速的分層方式。