基于護士主導的肢體功能鍛煉APP 管理在重度顱腦損傷恢復期患者中的應用效果

陳慧玲 劉勵璇 鄭惠芳

重度顱腦損傷造成腦干網狀結構及其環路損傷，因網狀激活系統受損而影響皮質功能傳遞與整合，機體陷入意識障礙狀態[1]，重度顱腦損傷患者往往長時間處于臥床昏迷狀態，普遍存在不同程度的肌肉廢用性萎縮、肌無力、關節攣縮畸形、足下垂等二次致殘[2-3]。現代醫學表明，人體大腦具有較強的可塑性，重度腦損傷患者部分腦組織損傷，但仍存在部分未壞死或者功能未喪失的細胞，恢復期患者經過康復訓練，利用大腦可塑性，促進神經側循環構建，可提升肢體運動功能恢復[4-5]。為此，本研究借鑒互聯網教育管理[6-7]方式， 基于微信、QQ 或其他APP 等軟件高效便捷、省時省力等優勢，優化護理服務流程，參考大量文獻[8-9]，制定符合我院重度顱腦損傷恢復期患者臨床特征的、護士主導的肢體功能鍛煉APP 管理，結合移動信息化技術，為改善肢體功能障礙管理提供一劑良方。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2019 年1—12 月收治的220 例重度顱腦損傷恢復期患者進行研究，按組間基本特征具有可比性原則等分為對照組和觀察組。納入標準：符合《神經外科學》[10]中有關顱腦損傷臨床診斷標準，且首次在我院接受MRI 及CT 確診；意識、認知清晰、具備基本溝通閱讀能力；患者與家屬自愿參與本次調查研究。排除標準：合并惡性腫瘤、先天性疾病、心力衰竭等；存在嚴重精神障礙、失語、失能、聽力障礙患者；合并多器官功能衰竭和其他嚴重疾病患者；妊娠或哺乳期；療護依從性低、肢體功能嚴重障礙或癱瘓者。對照組男68 例，女42 例；年齡19～74 歲，平均 53.41±3.90 歲；病程28 d～24個月，平均 60.72±2.36 d；格拉斯哥昏迷(GCS)評分在5～11 分，平均 7.35±1.81 分。觀察組男70 例，女40 例；年齡21～73 歲，平均 54.15±3.28 歲；病程33 d～22 個月，平均 61.54±2.71 d；GCS 評分在4～10 分，平均 7.09±1.65 分。兩組患者性別、年齡、病程、GCS 評分等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 干預方法

兩組患者干預管理時間均自患者入院起至出院后1 個月。對照組恢復期患者講解肢體功能鍛煉重要性、鍛煉形式方法、注意事項等內容；每日至少1 次床邊查房、宣教，評估肢體功能鍛煉認知度與訓練效果；出院前1 d 發放肢體功能鍛煉小冊子；出院后每周電話與家庭隨訪各1 次，開通院內24 h熱線，及時為居家患者答疑解惑。

觀察組在對照組基礎上實施基于護士主導的肢體功能鍛煉APP 管理，由責任護士利用院內新設計“肢體功能障礙管理APP”以及公眾號，指導每位入院者用智能手機掃描二維碼下載與關注，共同協助完成肢體功能狀態多項評估，隨時隨地線上輔助肢體功能鍛煉管理、相關知識宣教、及時功能鍛煉效果評估等。具體如下：

1.2.2 應用前準備 ①神經外科護士培訓。培訓形式：理論講解+操作演示。培訓材料：紙質APP操作指南（由專業計算機人員指導各操作步驟）+APP 各模塊內顱腦損傷患者肢體功能障礙評估細則+防護知識手冊。②醫護人員提前1 周熟悉APP操作，直至熟練掌握培訓重點。③“一對一”指導患者使用APP。隨后責任護士對入院患者開展APP下載、使用指導，確保患者連續準確錄入自身資料有關指標3～5 次，護士后臺查看是否正確；院前由護士組織模擬演練，使用自擬APP 使用功能調查問卷測試患者各模塊使用掌握狀況，針對性演示APP各模塊，確保每位患者可熟練使用功能配合醫護人員管理。④微信群答疑。分批次成立“APP 討論微信群”，由護士長聯合責任護士擔任該應用聯系人，歸納匯總患者反饋APP 運用過程存在的問題，并上報于技術人員討論完善APP 功能。

1.2.3 APP 應用干預階段 責任醫護人員通過醫護端使用用戶名和密碼登錄APP，干預共持續1 個月，具體步驟內容如下：

（1）“科普”內容推送：肢體功能障礙健康教育模塊進行“科普”內容推送，內容如下：①每周針對性選取 1～2 個主題為“肢體功能鍛煉相關知識與訓練視頻”鏈接推送，干預期內 APP 推送消息有重度顱腦損傷肢體功能障礙危害、病因與危險因素、臨床表現、早期識別與防護指導、具體功能訓練、康復指導、用藥指導、飲食指導、預后及心理干預等主題。②研究者每日推送依據納入患者肢體功能障礙評估低、中、高風險推送對應難度與需求的肢體功能鍛煉視頻。③每周準備至少1 篇最新研究報道或研究者依據部分患者康復成功案例編寫圖文，每周日上午 9:30 推送。

（2）實施在線咨詢：在線咨詢時間為每周六上午 9:00—11:30，其余時間可留言。患者通過點擊APP 中咨詢人員頭像下“視頻咨詢”或“語音咨詢”按鈕通話。緊急情況可撥打預留研究員電話，依據問題緊急程度研究者盡早實施對策。

（3）后臺數據監測：“一般資料”模塊查看患者基本資料，點擊“肢體功能障礙評估”模塊，根據患者實際狀況評估，APP 后臺“數據統計分析”結束后自動統計高風險患者信息，同時每周至少觀察1 次服藥、心情記錄、有無高血壓等記錄，任一數據一周內連續3 次未正常記錄者，電話詢問原因及時予以臨床醫師、康復師、心理咨詢師或臨床護士輔助處理。

（4）制定“康復指導”內容上傳計劃：除上傳肢體功能鍛煉相關知識與訓練視頻外，參照相關指南肢體功能康復順序，每2～3 d 依次上傳床上活動→翻身訓練→坐位訓練→立位訓練→步行訓練→上下樓梯訓練訓練→日常生活活動能力訓練康復指導文字與漫畫，并設置APP 推送振動提醒。

（5）社區活動通知上傳： 預先告知社區護士社區活動主題、時間、地點等，活動前5 d、1 d 上傳活動通知；APP 安裝時指導患者查看社區醫院康復科專家簡介、坐診時間，并設置時間變動推送通知提醒。

（6）APP 使用：干預期間，患者可利用設計模塊實時瀏覽“科普”內容、觀看康復相關視頻；借助APP 依據個人服藥情況（藥名、劑量、服藥時間），設置提醒服藥鬧鐘；學會每周錄入血壓等相關數據(≥2 次/周)，以便醫護端監督并及時處理異常情況；需就診預約掛號或專家信息查詢，可瀏覽APP 模塊并在線上實施完成；居家康復期間，如有任何疑問，每周六上午通過在線咨詢向專業人員提問；若遇緊急情況，點擊“一鍵呼叫”急救；院內管理小組每周APP 后臺提取功能數據，根據APP 自動分析圖表，評估功能鍛煉效果，此期間護士長通過微信群監督責任護士執行情況；軟件開發人員主要負責 APP 異常情況處理及后臺維護。

智樸和尚是清初名僧，主要活動于康熙年間。 智樸身世曲折，《清人詞話》寫到：“釋智樸，號拙庵，江蘇徐州人。 明崇禎時為俾將，曾隨洪承疇與清軍戰于松山、杏山之間，敗后逃至盤山為僧四十余年。”[1]38 1642年明軍敗于松山，隨之杏山等地也相繼落入清人手中，而智樸北游盤山、卓錫青溝是康熙十年(1671年)。 二十九年的時間，智樸的經歷還需要進一步解釋。 目前查知兩處資料可作補充，如下：

1.3 觀察指標

（1）患者肢體功能評估[11]：選取中文版Fugl-Meyer(FM)運動功能評定量表(上肢部分,下肢部分和總分)評估患者干預前后肢體功能障礙情況，其中上肢功能評分范圍0～66 分，下肢功能評分0～34例，總評分0～100 分，評分高低與肢體功能障礙嚴重度成反比。

（2）患者疾病肢體功能相關知識掌握度評估：自擬我院顱腦損傷患者肢體功能相關知識調查問卷，包含：基本知識、肢體功能障礙自我評估以及肢體功能鍛煉狀況3 個維度，各維度包含5 道題，每題目回答“正確”計“+1 分”，“錯誤”計“+0分”，總評分范圍0～15 分，評分高低與相關知識掌握度成正相關。經檢驗信效度良好。

（3）護理滿意度：科室自行制定護理滿意度調查表，由專業護士指導患者從護理技巧、態度、方法、療效4 個部分進行滿意度評估。十分滿意、較滿意、不滿意分別代表＞85 分、75～85 分、＜75 分。滿意率=（十分滿意例數+ 較滿意例數） / 總例數×100%。

1.4 統計學處理

應用SPSS24.0 軟件統計處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后肢體功能相關評分狀況比較

觀察組上肢功能評分、下肢功能評分、Fugl-Meyer 總評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預后肢體功能相關評分狀況比較

2.2 兩組患者干預后相關知識掌握度評分比較

觀察組顱腦損傷基本知識、肢體功能障礙自我評估、肢體功能鍛煉狀況評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后相關知識掌握度評分比較

2.3 兩組患者干預后患者護理滿意率情況比較

觀察組總滿意率96.36%高于對照組85.45%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預后患者護理滿意率情況比較

3 討論

相關數據顯示，重型顱腦損傷占到顱腦外傷的1/5 左右，隨著經濟水平快速發展車輛的大量使用，顱腦外傷患者呈逐年快速上升的趨勢，重度顱腦損傷患者腦組織暫時性或永久性腦功能損害，嚴重威脅到患者生命安全[12]。對于大多數存活下來的恢復期患者來說，均遺留不同程度的認知功能障礙、肢體功能障礙與平衡步態障礙等并發癥[13-14]，是否快速恢復均與早期康復訓練聯系緊密。顱腦損傷后中樞神經系統功能存在一定重塑性。非藥物輔助神經功能早期康復護理刺激，經肌腱、關節囊、肌肉感受器傳遞至腦細胞，重組并轉移腦功能取，重構受損運動反射，高效促使腦細胞與受損神經元修復再生，降低關節攣縮、畸形或足下垂、肌肉萎縮等并發癥狀[15]。而我院顱腦損傷患者超過50%以上有肢體功能障礙，嚴重阻礙回歸正常社會生活，同時，以往多憑借經驗施以主觀評估，缺乏有序、科學的臨床護理流程。

隨著網絡技術與智能設備飛速發展，基于智能移動終端醫護服務體系與互聯網延伸護理一體化服務平臺已成為需長期療護疾病的護理趨勢[16]。丁莉等[17]研究成立“顱腦康復”微信公眾號，提升顱腦損傷患者健康宣教、答疑解惑與隨訪管理；高明明等[18]基于互聯網遠程康復治療體系理念并個性化研發系統，實現顱腦損傷肢體訓練居家康復指導。基于護士主導的肢體功能鍛煉APP 管理除包含傳統文字圖片宣教信息，還裝配功能鍛煉相關視頻鏈接，便于患者與家屬隨時隨地學習查看，激發學習興趣，避免形成外傷性癡呆；還設置每日提供功能，督促患者從入院至院后日常訓練，規避護士工作繁忙疏忽提醒監督狀況，培養患者自我肢體鍛煉依從性。

本研究結果顯示，觀察組上肢功能評分、下肢功能評分及Fugl-Meyer 總評分明顯提高，患者顱腦損傷基本知識、肢體功能障礙自我評估以及肢體功能鍛煉狀況也明顯改善，患者護理總滿意率也增高。分析原因：認知障礙是重度顱腦創傷患者常見并發癥，記憶、注意和執行功能障礙是顱腦創傷后認知障礙最常見表現，不同損傷程度其表現形式和嚴重程度略有不同，傳統護理運用口頭與書面宣教告知顱腦損傷基本知識、肢體功能障礙自我評估以及肢體功能鍛煉辦法，受時間、地點、患者自護水平等因素限制，本文將評估工具、互聯網信息化技術與健康宣教結合，醫患均可依據APP 步驟提示，配合完成科學、全面評估，由護士遵醫囑下對不同部位不同級別功能障礙合理制定個體化肢體功能鍛煉方案，并全程參與護理，積極調動臨床主動性[19-20]；另外患者可隨時經APP 在線提出問題，獲取專業解答，側面滿足護理需求并完善護理程序，最終動態評估效果，積極調整護理方案。

綜上所述，基于護士主導的肢體功能鍛煉APP管理在顱腦損傷患者中應用效果顯著，可有效改善肢體功能水平，提升患者相關知識掌握度以及護理滿意度。