基于護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的護(hù)理措施對(duì)中老年骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護(hù)理效果

裴彩珍

骨質(zhì)疏松性骨折是中老年人群骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重并發(fā)癥，是個(gè)體在受到非暴力或輕微能量時(shí)發(fā)生的骨折[1],多見于臂遠(yuǎn)端、脊柱及髖骨，具有致畸率高、死亡率高及愈合率低等特點(diǎn)，而骨質(zhì)疏松致髖部骨折是脆性骨折中死亡率最高的患病部位，其骨折后1 年內(nèi)病死率高達(dá)30%，愈合時(shí)間長(zhǎng)、二次骨折發(fā)生率高，愈合過程復(fù)雜[2]。骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)感染、血腫、延遲愈合等多種并發(fā)癥，對(duì)護(hù)理技術(shù)要求高，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大。本研究采用美國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理之父Donabedian 提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維理論[3]用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，篩選出骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)（NSIs），應(yīng)用于此類患者，臨床效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選 取2017 年1 月—2019 年12 月110 例 骨 質(zhì)疏松致髖部骨折患者，納入條件：符合《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[4]中髖部脆性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);意識(shí)清楚，無語言溝通及認(rèn)知功能障礙；年齡60 歲以上；經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為骨質(zhì)疏松致髖部骨折；護(hù)理人員工作時(shí)間超過2 年。排除條件：患有影響骨代謝疾病；有精神類疾病或既往有精神病史；合并有惡性腫瘤、精神疾病、嚴(yán)重心、肺、腎器質(zhì)性病變；中途退出研究者。按入院先后以及兩組患者基線資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組55 例。對(duì)照組男30 例，女25 例；文化程度：初中及以下28 例，高中或中專18 例，大專及以上9 例；手術(shù)方式：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)12例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)28 例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)15 例。觀察組男32 例，女23 例；文化程度：初中及以下27 例，高中或中專20 例，大專及以上8 例；手術(shù)方式：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)15 例，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)30 例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)10 例。本研究為同一組護(hù)理人員、共11 名，均為女性；副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)師3 名，護(hù)士2 名；年齡22～45歲，平均28.8±3.0 歲。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，患者自愿簽訂知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施骨科常規(guī)護(hù)理：引導(dǎo)患者取合適體位；固定好相關(guān)導(dǎo)管；觀察生命體征變化、骨折部位愈合情況；給予心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、大小便護(hù)理；加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)師。

1.2.2 觀察組 根據(jù)NSIs 進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體過程如下：

（1）骨質(zhì)疏松致髖部骨折NSIs 指標(biāo)：根據(jù)Donabedian 提出的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維理論，篩選出骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的NSIs 指標(biāo)18 項(xiàng)，①結(jié)構(gòu)指標(biāo)：急診停滯率、認(rèn)知評(píng)估、術(shù)前健康狀況評(píng)估等4 項(xiàng)；②過程指標(biāo)：壓瘡評(píng)估、導(dǎo)管移除延遲率、疼痛評(píng)估、康復(fù)鍛煉的正確率等8 項(xiàng)；③結(jié)果指標(biāo)：患者滿意度、DVT 發(fā)生率、外固定并發(fā)癥發(fā)生率等6 項(xiàng)。

（2）實(shí)踐方法：護(hù)士長(zhǎng)打印NSIs 內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法，張貼于護(hù)辦室，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)，評(píng)估指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，尤其是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。每周考核1 次，評(píng)估掌握情況，持續(xù)改進(jìn)、完善NSIs。

（3）動(dòng)態(tài)分析及改進(jìn)：搜集正確率較低的評(píng)估指標(biāo)，如評(píng)估時(shí)機(jī)不合理、按照個(gè)人經(jīng)驗(yàn)評(píng)估、無統(tǒng)一評(píng)估方法等。追溯《骨科護(hù)理并發(fā)癥追溯記錄表》并發(fā)癥原因，給予相應(yīng)整改，如DVT 患者的手術(shù)時(shí)間、病史、診斷結(jié)果、血脂血糖水平、吸煙史、認(rèn)知能力等，最終確定骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1）結(jié)構(gòu)指標(biāo)（4 項(xiàng)）： ①急診停滯率：急診至入院時(shí)間應(yīng)≤2 h，越早手術(shù)越利于骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后康復(fù)；②骨折前日常生活能力評(píng)估率：骨折前自理能力與術(shù)后恢復(fù)呈正相關(guān)性；③認(rèn)知評(píng)估率：術(shù)前認(rèn)知損害或者是合并老年癡呆的患者，術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)性明顯提升，還會(huì)增加術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)前健康狀況評(píng)估率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折好發(fā)于老年人群，術(shù)前基礎(chǔ)合并癥較多，對(duì)麻醉、髖部手術(shù)耐受性均較差，增加手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。了解術(shù)前健康狀態(tài)，對(duì)術(shù)后不良結(jié)局具有一定的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，據(jù)此給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，能顯著降低術(shù)后死亡率及并發(fā)癥。

2）過程指標(biāo)（8 項(xiàng)）： ①壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：骨折術(shù)后恢復(fù)慢，易發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，加重病情，延長(zhǎng)骨折術(shù)后愈合時(shí)間；②疼痛干預(yù)有效率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)前、術(shù)后患者均承受者中、重度疼痛損傷，如處理不當(dāng)，可能會(huì)致術(shù)后高殘、增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低生活質(zhì)量等，疼痛護(hù)理十分必要；③術(shù)前手術(shù)內(nèi)容核對(duì)率：是手術(shù)安全核心內(nèi)容，確保患者安全；④營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估率：營(yíng)養(yǎng)不良不利于術(shù)后早期功能鍛煉。因此，早期評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，補(bǔ)充蛋白質(zhì)與維生素，促進(jìn)骨折愈合；⑤術(shù)后功能鍛煉評(píng)估率：每天評(píng)估并監(jiān)督患者功能鍛煉，制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃；⑥術(shù)后開始功能鍛煉延遲率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后早期活動(dòng)有助骨折愈合，降低靜脈血栓、 肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。指南建議，排除有禁忌癥情況，建議術(shù)后24 h 內(nèi)開始關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉；⑦導(dǎo)管移除延遲率：留置導(dǎo)尿增加泌尿感染發(fā)生率，針對(duì)有排尿困難者，可間歇導(dǎo)尿；⑧跌倒干預(yù)有效率：提供多學(xué)科評(píng)估和干預(yù)，指導(dǎo)家屬注意陪護(hù)患者，降低跌到風(fēng)險(xiǎn)。

3）結(jié)果指標(biāo)（6 項(xiàng)）; ①出院延遲率：增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，造成醫(yī)療浪費(fèi)，同時(shí)家長(zhǎng)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；②術(shù)后譫妄發(fā)生率：對(duì)譫妄以預(yù)防為主，盡可能消除危險(xiǎn)因素；③壓瘡發(fā)生率：老年骨質(zhì)疏松致髖部骨折是壓瘡高危人群，臨床應(yīng)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量重要內(nèi)容；④肺部感染發(fā)生率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折因疼痛、手術(shù)刺激，術(shù)后易發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件，且有著極高的致死率。因此，積極預(yù)防肺部感染的危險(xiǎn)因素；⑤下肢靜脈血栓發(fā)生率：骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床，且老年患者血液高凝，進(jìn)一步增加了術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前篩查患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)意義深遠(yuǎn)；⑥患者對(duì)疼痛管理滿意度：疼痛管理貫穿老年骨質(zhì)疏松致髖部骨折術(shù)后的整個(gè)圍手術(shù)期病程屮，患者滿意度對(duì)臨床疼痛護(hù)理干預(yù)有效的重要評(píng)價(jià)

1.3 觀察指標(biāo)

①實(shí)施NSIs 前后護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理知識(shí)評(píng)分比較：護(hù)理態(tài)度采用0～2 分評(píng)分制，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度認(rèn)可程度越高；護(hù)理知識(shí)評(píng)分采用百分制，包括5 個(gè)條目、各20 分，總分100 分，≥60 分為及格。②護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較：包括患處血循環(huán)評(píng)估正確率、神經(jīng)評(píng)估正確率、體位護(hù)理正確率、疼痛評(píng)估正確率、康復(fù)鍛煉正確率、患者滿意度、DVT、腸道梗阻及外固定并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施NSIs 前后11 名護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理知識(shí)評(píng)分比較

實(shí)施NSIs 后，11 名護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度評(píng)分、護(hù)理知識(shí)評(píng)分高于實(shí)施前（P＜0.05），見表1。

2.2 護(hù)理干預(yù)后兩組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組護(hù)士對(duì)患者患處血循環(huán)評(píng)估正確率、神經(jīng)評(píng)估正確率、體位護(hù)理正確率、疼痛評(píng)估正確率、康復(fù)鍛煉正確率、患者滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組深靜脈血栓、腸道梗阻及外固定并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 實(shí)施NSIs 前后11 名護(hù)理人員的護(hù)理態(tài)度、護(hù)理知識(shí)評(píng)分比較

表2 兩組干預(yù)前后各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量比較

3 討論

NSIs 是提高護(hù)理質(zhì)量的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，明確骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的NSIs，對(duì)規(guī)范護(hù)理操作、提升護(hù)理工作效率，減少護(hù)理治療的不利因素有積極作用。美國(guó)在1988 年最先提出NSIs 理念并提出，術(shù)后感染是NSIs 的主要指標(biāo)，后又陸續(xù)提出18 項(xiàng)護(hù)理敏感性指標(biāo)[4-5]。英國(guó)在2007 年建立NFFD，搜集骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的臨床資料，并完善骨質(zhì)疏松致髖部骨折指南，旨在提高骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護(hù)理質(zhì)量[6-7]。我國(guó)目前還無統(tǒng)一的NSIs，主要根據(jù)患者特點(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)指南擬定敏感性指標(biāo)。

NSIs 依據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維理論為理論基礎(chǔ)，結(jié)合髖骨骨折患者臨床特征、國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)選擇敏感性指標(biāo)，具備預(yù)見性、敏感性、重要性特點(diǎn)。改變以往只針對(duì)結(jié)果選擇敏感性指標(biāo)的不足，注重過程、結(jié)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高了對(duì)護(hù)理人員護(hù)理工作質(zhì)量的要求，以提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，提高對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)處理能力。在護(hù)理過程中對(duì)體位護(hù)理、疼痛評(píng)估、康復(fù)鍛煉等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，減少壓力性損傷、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)腫痛發(fā)生率，加快術(shù)后功能恢復(fù)，改善患者生活品質(zhì)[8-9]。將NSIs 內(nèi)容及評(píng)價(jià)方法詳細(xì)介紹并張貼于護(hù)士辦公室可方便護(hù)理人員學(xué)習(xí)，通過考核、動(dòng)態(tài)分析、反饋不斷解決護(hù)理缺陷，提升護(hù)理質(zhì)量。肖萍等[10]提出，實(shí)施NSIs 后血循環(huán)評(píng)估正確率為92.78%，神經(jīng)功能評(píng)估正確率為93.38%，疼痛評(píng)估正確率為95.51%，與本文結(jié)論具有一致性，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理知識(shí)提升、護(hù)理態(tài)度改變有積極作用，患者并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者的康復(fù)治療有積極作用。

綜上所述，基于結(jié)-過程-結(jié)果三維理論的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于中老年群體骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者，可提升護(hù)理工作效率及護(hù)理質(zhì)量，提高骨質(zhì)疏松致髖部骨折患者的護(hù)理滿意度，加快疾病康復(fù)進(jìn)程。