基于護理質量敏感指標的護理措施對中老年骨質疏松致髖部骨折患者的護理效果

裴彩珍

骨質疏松性骨折是中老年人群骨質疏松的嚴重并發癥，是個體在受到非暴力或輕微能量時發生的骨折[1],多見于臂遠端、脊柱及髖骨，具有致畸率高、死亡率高及愈合率低等特點，而骨質疏松致髖部骨折是脆性骨折中死亡率最高的患病部位，其骨折后1 年內病死率高達30%，愈合時間長、二次骨折發生率高，愈合過程復雜[2]。骨質疏松致髖部骨折術后臥床時間長，容易出現感染、血腫、延遲愈合等多種并發癥，對護理技術要求高，護理風險大。本研究采用美國醫療質量管理之父Donabedian 提出的“結構-過程-結果”三維理論[3]用于醫療質量評估，篩選出骨質疏松致髖部骨折術后護理質量敏感指標（NSIs），應用于此類患者，臨床效果滿意?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2017 年1 月—2019 年12 月110 例 骨 質疏松致髖部骨折患者，納入條件：符合《中國骨質疏松性骨折診療指南》[4]中髖部脆性骨折的診斷標準;意識清楚，無語言溝通及認知功能障礙；年齡60 歲以上；經影像學、實驗室檢查確診為骨質疏松致髖部骨折；護理人員工作時間超過2 年。排除條件：患有影響骨代謝疾??；有精神類疾病或既往有精神病史；合并有惡性腫瘤、精神疾病、嚴重心、肺、腎器質性病變；中途退出研究者。按入院先后以及兩組患者基線資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組55 例。對照組男30 例，女25 例；文化程度：初中及以下28 例，高中或中專18 例，大專及以上9 例；手術方式：閉合復位內固定術12例，切開復位內固定術28 例，人工關節置換術15 例。觀察組男32 例，女23 例；文化程度：初中及以下27 例，高中或中專20 例，大專及以上8 例；手術方式：閉合復位內固定術15 例，切開復位內固定術30 例，人工關節置換術10 例。本研究為同一組護理人員、共11 名，均為女性；副主任護師2 名，主管護師4 名，護師3 名，護士2 名；年齡22～45歲，平均28.8±3.0 歲。本研究獲得醫學倫理會審批，患者自愿簽訂知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施骨科常規護理：引導患者取合適體位；固定好相關導管；觀察生命體征變化、骨折部位愈合情況；給予心理護理、飲食指導、健康教育、大小便護理；加強巡視，加強并發癥的觀察與護理，發現異常，立即通知醫師。

1.2.2 觀察組 根據NSIs 進行護理干預，具體過程如下：

（1）骨質疏松致髖部骨折NSIs 指標：根據Donabedian 提出的結構-過程-結果三維理論，篩選出骨質疏松致髖部骨折患者的NSIs 指標18 項，①結構指標：急診停滯率、認知評估、術前健康狀況評估等4 項；②過程指標：壓瘡評估、導管移除延遲率、疼痛評估、康復鍛煉的正確率等8 項；③結果指標：患者滿意度、DVT 發生率、外固定并發癥發生率等6 項。

（2）實踐方法：護士長打印NSIs 內容及評價方法，張貼于護辦室，組織護理人員學習，評估指標風險等級，尤其是針對高風險的評估。每周考核1 次，評估掌握情況，持續改進、完善NSIs。

（3）動態分析及改進：搜集正確率較低的評估指標，如評估時機不合理、按照個人經驗評估、無統一評估方法等。追溯《骨科護理并發癥追溯記錄表》并發癥原因，給予相應整改，如DVT 患者的手術時間、病史、診斷結果、血脂血糖水平、吸煙史、認知能力等，最終確定骨質疏松致髖部骨折患者的護理質量敏感指標。

1）結構指標（4 項）： ①急診停滯率：急診至入院時間應≤2 h，越早手術越利于骨質疏松致髖部骨折術后康復；②骨折前日常生活能力評估率：骨折前自理能力與術后恢復呈正相關性；③認知評估率：術前認知損害或者是合并老年癡呆的患者，術后發生譫妄的危險性明顯提升，還會增加術后跌倒風險；④術前健康狀況評估率：骨質疏松致髖部骨折好發于老年人群，術前基礎合并癥較多，對麻醉、髖部手術耐受性均較差，增加手術死亡風險。了解術前健康狀態，對術后不良結局具有一定的風險預測價值，據此給予針對性護理干預，能顯著降低術后死亡率及并發癥。

2）過程指標（8 項）： ①壓瘡風險評估率：骨折術后恢復慢，易發生壓瘡風險，加重病情，延長骨折術后愈合時間；②疼痛干預有效率：骨質疏松致髖部骨折術前、術后患者均承受者中、重度疼痛損傷，如處理不當，可能會致術后高殘、增加醫療經濟負擔、降低生活質量等，疼痛護理十分必要；③術前手術內容核對率：是手術安全核心內容，確保患者安全；④營養狀況評估率：營養不良不利于術后早期功能鍛煉。因此，早期評估患者營養狀況，制定針對性營養干預措施，補充蛋白質與維生素，促進骨折愈合；⑤術后功能鍛煉評估率：每天評估并監督患者功能鍛煉，制定康復鍛煉計劃；⑥術后開始功能鍛煉延遲率：骨質疏松致髖部骨折術后早期活動有助骨折愈合，降低靜脈血栓、 肺部感染等并發癥發生率。指南建議，排除有禁忌癥情況，建議術后24 h 內開始關節主被動鍛煉；⑦導管移除延遲率：留置導尿增加泌尿感染發生率，針對有排尿困難者，可間歇導尿；⑧跌倒干預有效率：提供多學科評估和干預，指導家屬注意陪護患者，降低跌到風險。

3）結果指標（6 項）; ①出院延遲率：增加院內感染風險，造成醫療浪費，同時家長患者經濟負擔；②術后譫妄發生率：對譫妄以預防為主，盡可能消除危險因素；③壓瘡發生率：老年骨質疏松致髖部骨折是壓瘡高危人群，臨床應加強壓瘡預防，是評價護理質量重要內容；④肺部感染發生率：骨質疏松致髖部骨折因疼痛、手術刺激，術后易發生呼吸系統不良事件，且有著極高的致死率。因此，積極預防肺部感染的危險因素；⑤下肢靜脈血栓發生率：骨質疏松致髖部骨折術后需長時間臥床，且老年患者血液高凝，進一步增加了術后血栓的發生風險。因此，術前篩查患者血栓形成風險意義深遠；⑥患者對疼痛管理滿意度：疼痛管理貫穿老年骨質疏松致髖部骨折術后的整個圍手術期病程屮，患者滿意度對臨床疼痛護理干預有效的重要評價

1.3 觀察指標

①實施NSIs 前后護理人員的護理態度、護理知識評分比較：護理態度采用0～2 分評分制，總分10分，分數越高表示護理人員的護理態度認可程度越高；護理知識評分采用百分制，包括5 個條目、各20 分，總分100 分，≥60 分為及格。②護理質量指標比較：包括患處血循環評估正確率、神經評估正確率、體位護理正確率、疼痛評估正確率、康復鍛煉正確率、患者滿意度、DVT、腸道梗阻及外固定并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.00 統計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施NSIs 前后11 名護理人員的護理態度、護理知識評分比較

實施NSIs 后，11 名護理人員的護理態度評分、護理知識評分高于實施前（P＜0.05），見表1。

2.2 護理干預后兩組各項護理質量比較

觀察組護士對患者患處血循環評估正確率、神經評估正確率、體位護理正確率、疼痛評估正確率、康復鍛煉正確率、患者滿意度均高于對照組（P＜0.05），且觀察組深靜脈血栓、腸道梗阻及外固定并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 實施NSIs 前后11 名護理人員的護理態度、護理知識評分比較

表2 兩組干預前后各項護理質量比較

3 討論

NSIs 是提高護理質量的有效監測指標，明確骨質疏松致髖部骨折患者的NSIs，對規范護理操作、提升護理工作效率，減少護理治療的不利因素有積極作用。美國在1988 年最先提出NSIs 理念并提出，術后感染是NSIs 的主要指標，后又陸續提出18 項護理敏感性指標[4-5]。英國在2007 年建立NFFD，搜集骨質疏松致髖部骨折患者的臨床資料，并完善骨質疏松致髖部骨折指南，旨在提高骨質疏松致髖部骨折患者的護理質量[6-7]。我國目前還無統一的NSIs，主要根據患者特點、臨床經驗、相關指南擬定敏感性指標。

NSIs 依據結構-過程-結果三維理論為理論基礎，結合髖骨骨折患者臨床特征、國內外相關文獻選擇敏感性指標，具備預見性、敏感性、重要性特點。改變以往只針對結果選擇敏感性指標的不足，注重過程、結構的護理質量評價指標，提高了對護理人員護理工作質量的要求，以提供優質、高效的護理服務為出發點，提高對護理風險的應對處理能力。在護理過程中對體位護理、疼痛評估、康復鍛煉等護理質量進行持續改進，合理使用鎮痛藥物，減少壓力性損傷、肌肉萎縮、關節腫痛發生率，加快術后功能恢復，改善患者生活品質[8-9]。將NSIs 內容及評價方法詳細介紹并張貼于護士辦公室可方便護理人員學習，通過考核、動態分析、反饋不斷解決護理缺陷，提升護理質量。肖萍等[10]提出，實施NSIs 后血循環評估正確率為92.78%，神經功能評估正確率為93.38%，疼痛評估正確率為95.51%，與本文結論具有一致性，對護理人員的護理知識提升、護理態度改變有積極作用，患者并發癥發生率低，對患者的康復治療有積極作用。

綜上所述，基于結-過程-結果三維理論的護理質量敏感指標應用于中老年群體骨質疏松致髖部骨折患者，可提升護理工作效率及護理質量，提高骨質疏松致髖部骨折患者的護理滿意度，加快疾病康復進程。