基于“少陽主骨”理論循經(jīng)運用中藥泥灸治療膝骨性關節(jié)炎臨床效果觀察

劉麗 姚芡芡* 余佳棲 魏莉

骨性關節(jié)炎是臨床常見且多發(fā)的慢性疾病，全身承重大關節(jié)都有發(fā)生骨性關節(jié)炎的可能，膝關節(jié)是全身中最主要的承重關節(jié)，極易形成膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)[1]。其以膝關節(jié)周圍軟骨退行性變及周圍骨質硬化、增生為病理特征，臨床表現(xiàn)以關節(jié)疼痛、腫脹、畸形、活動受限為主，且致殘率高，嚴重影響人們的生活質量，隨著全球老齡化程度加重，以及現(xiàn)代人們生活勞累、肥胖、不正確的運動方式，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，患病年齡逐漸趨于年輕化，我國KOA 患者占總患病率15.6%，40 歲以上的患者占28.7%，65 歲以上的發(fā)病率占85%[2～3]，西醫(yī)治療主要以藥物及手術治療為主，但費用高，副作用大[4]。之前本團隊研究中，運用我院名老中醫(yī)孫同郊經(jīng)驗方“少陽生骨”方制作而成的中藥泥灸貼敷于患膝來治療KOA，并取得了積極的療效，本研究在之前基礎上，在“少陽主骨”理論指導下，選取少陽重要經(jīng)穴予以“少陽生骨”方中藥泥灸進一步觀察對膝骨性關節(jié)炎的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—12 月來某院針灸康復科就診的膝骨性關節(jié)炎患者80 例。西醫(yī)診斷標準參照《骨關節(jié)炎診治指南（2007 年版)[5]制定：近1 個月內反復膝關節(jié)疼痛； X 線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；關節(jié)液(至少2 次)清亮、黏稠，WBC ＜2000 個/ml；中老年患者(≥40 歲)；晨僵≤30 min；活動時有骨摩擦音(感)。X 線分期采用Kellgren-Lawrance 標準[6]，0 期：正常；I期：輕微骨贅；Ⅱ期：明顯骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ期：關節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ期：大量骨贅，關節(jié)間隙明顯變窄，嚴重軟骨下骨硬化及明顯畸形。納入條件：年齡 40 ～ 70 周歲，患者知情，自愿簽署知情同意書。排除條件： 哺乳期、妊娠或計劃妊娠的婦女; 嚴重程度的影像學 KL 分級＞3期，WOMAC 疼痛評分≤70 mm 者；患有類風濕或風濕性關節(jié)炎、痛風、關節(jié)結核、化膿性關節(jié)炎及大骨節(jié)病等其他骨病者; 合并有心腦血管和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，肝腎功能檢查異常者; 有皮膚過敏或皮膚冷熱覺感覺不敏感或障礙者；患有精神病史；3 周之內有參加過其他臨床試驗者。剔除和脫落標準：因不良事件無法繼續(xù)試驗者；在治療期間依從性差，影響到治療效果和安全性；受試者自愿退出試驗。將患者按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組各40 例。對照組中男 18 例，女 22 例; 年齡39 ～ 69 歲; 病程3～108個月，KL 分期：I期5 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期10 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡 42 ～ 68 歲; 病 程5 ～105 個月。兩組患者在性別、年齡、病程、KL 分期、膝關節(jié) WOMAC 評分及各個維度經(jīng)統(tǒng)計學處理后差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。且本研究通過西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組予以常規(guī)護理。觀察組在對照組基礎上予以“少陽生骨”方中藥泥灸貼敷患膝具體方法如下：

（1）治療部位：膝關節(jié)（內外膝眼連線上下約10cm，前后左右均包裹）。并將“少陽生骨”方中藥泥灸貼敷于足少陽經(jīng)穴3 個常用穴位（陽陵泉：在小腿外側，當腓骨頭前下方凹陷處。絕骨穴：在外踝尖上3 寸，腓骨前緣。環(huán)跳穴：在股外側部,側臥屈股,當肌骨大轉子最凸點與骶管裂孔連線的外三分之一與中三分之一交點處），

（2）“少陽生骨”方中醫(yī)泥灸：基于“少陽主骨”理論，以小柴胡湯為基礎加味提出了“少陽生骨方”，主要成分由柴胡、法半夏、黨參、甘草、黃芩、骨碎補、懷牛膝、山茱萸等組成。少陽主骨方在小柴胡湯基礎上加入骨碎補、懷牛膝、山茱萸等補肝腎、強筋骨之品，配合收澀、止痛的蜂蠟，構成一個有機整體，從而制作成“少陽主骨”方中藥泥灸，具有和解少陽、強筋健骨之效。本配方為西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院所有。

（3）操作方法：①患者體位：取仰臥位，平躺在治療床上，蓋衣被后暴露患膝。②加溫：用微波爐將 200 g 中藥泥灸高火加溫約2～3 min。③敷中藥泥灸前準備：清潔膝關節(jié)表面皮膚，向患者簡要的介紹用泥常見現(xiàn)象與反應。④測試中藥泥溫：用手指試溫，感覺溫而不燙為宜，確認不燙后，再到涂泥部位皮膚上，感覺適宜時快速敷中藥泥。⑤涂敷中藥泥的方法：高火加熱2 min 后中藥泥可為半水狀和半固體狀，此時使用木鏟快速攪拌中藥藥泥，待中藥泥灸變?yōu)榘牍腆w狀，此時將中藥泥灸均勻涂抹于膝關節(jié)，寬厚約 15 cm×15 cm×2 cm ，先薄再厚，先上后下，先中間后兩邊，務必完全覆蓋治療穴位。保鮮膜覆蓋在中藥泥外，包裹完好，敷泥完畢后用大毛巾覆蓋在患膝上，寬繃帶固定，約30 min 待泥灸冷卻后取下。療程：每天治療 1 次，5 d 為 1 療程，療程間休息 2 d，共治療 4 個療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標 WOMAC 量表[7]：包括3 個維度，分別是疼痛、僵硬評分、日常活動評分。總共有24個項目，包含了整個骨關節(jié)炎的基本癥狀和體征。其中疼痛的部分有5 個項目、僵硬的部分有2 個項目、關節(jié)功能的部分有 17 個項目,每個項目分為5個等級，0 分代表沒有困難；1 分代表輕微困難；2 分代表中等困難；3 分代表非常困難；4 分代表極端困難。總分為96 分，較高的分數(shù)代表較高的疼痛、僵硬度和較差的日常生活。該量表內部一致性cronbachalpha0.92～0.98;重測信度0.85～0.97[8]。

1.3.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定[9]。臨床控制: 疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，癥狀積分減少≥95% ; 顯效: 疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，癥狀積分減少≥70%，＜ 95% ; 有效: 疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，癥狀積分減少≥30%，＜ 70% ; 無效: 疼痛等癥狀和關節(jié)活動無明顯改善，癥狀積分減少不足30%。總有效率計算方式為: ［( 臨床控制+顯效 +有效) 的患者/可評價的總患者］× 100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS18. 0 統(tǒng)計學軟件，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的 WOMAC 評分比較

治療 4 周后，兩組WOMAC 各維度得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05），觀察組WOMAC 評分低于對照組。見表 1。

表1 兩組患者的WOMAC 得分比較（分）

2.2 兩組患者的療效比較

治療4 周后，觀察組療效高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

3.1 膝骨性關節(jié)炎與骨代謝的關系

現(xiàn)代醫(yī)學所指的膝關節(jié)骨關節(jié)炎屬“鶴膝風”“歷節(jié)病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范疇，2010 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑中稱之為“膝痹病”[10]，認為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，其發(fā)病原因為風、寒、濕、熱等外邪阻滯經(jīng)絡，氣血運行受阻，不通則痛，致筋、骨、關節(jié)、肌肉疼痛、酸脹、重著，或關節(jié)活動受限、僵硬、腫脹、變形等[11]。《素問·長刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”認為骨性關節(jié)炎屬于“痹癥”范疇，西醫(yī)對膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制總體來說主要由遺傳、發(fā)育、代謝等多種因素作用使得軟骨細胞破壞、細胞外基質以及軟骨下骨降解和合成的耦聯(lián)，終將導致軟骨細胞和細胞外基質的形態(tài)學、生物化學、分子生物學改變導致關節(jié)軟骨的軟化、纖維化等病理改變，表現(xiàn)為膝關節(jié)軟骨的退行性變、繼發(fā)性骨質增生、關節(jié)表面骨贅形成、關節(jié)間隙變窄等現(xiàn)象[12]。中西醫(yī)均認為膝骨性關節(jié)炎病變在骨，因此對膝骨性關節(jié)炎的治療重在骨質的調節(jié)。

3.2 少陽主骨理論對骨調節(jié)的作用

《內經(jīng)》從生理到病理乃至治療和預后轉歸較為系統(tǒng)地構建出少陽與骨、關節(jié)的密切聯(lián)系［12-13］，只惜于一直被“腎主骨”的主流思想所掩蓋，未受到應有的重視。西南醫(yī)科大學針灸康復團隊根據(jù)《內經(jīng)》“少陽主骨”理論和歷史源流，梳理了“少陽主骨”理論的歷史浮沉、厘清其生理病理內涵和意義，指出“少陽主骨”從生理上是謂足少陽秉所屬膽腑“剛”氣，對全身骨骼質地的強度具有調控作用，與“腎主骨”主控全身骨骼生長發(fā)育的全過程相輔相成；并構建了相應的理論驗證模型，即采用去卵巢大鼠骨質疏松模型，選取足少陽經(jīng)穴環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘，用電針刺激，并觀察相應指標，將湮沒千年的“少陽主骨”學說引入現(xiàn)代科學研究領域。發(fā)掘并驗證少陽經(jīng)穴與全身骨骼系統(tǒng)的骨強度的病理生理聯(lián)系，闡明其機理是“和調”骨重塑過程的平衡，即《黃帝內經(jīng)》“少陽為樞”的觀點。進而以“和解少陽”為大法，設計了相關的電針足少陽經(jīng)穴和以經(jīng)典“小柴胡湯”為主方的基礎和臨床試驗，并將臨床治療范圍拓展到原發(fā)性骨質疏松癥、骨平衡紊亂性膝骨關節(jié)炎，以及氟性骨關節(jié)炎等。本研究結果顯示，采用少陽主骨理論為主導的觀察組WOMAC 評分各維度得分低于對照組，說明少陽主骨理論能指導骨科的臨床實踐。

3.3 循經(jīng)“少陽生骨”方中藥泥灸的作用效果

中藥泥灸的方劑是選用“少陽生骨”方，此方是本院名老中醫(yī)孫同郊教授以小柴胡湯為基礎加味提出了“少陽生骨方”，主要成分由柴胡、法半夏、黨參、甘草、黃芩、骨碎補、懷牛膝、山茱萸等組成。結合中藥泥灸能直接刺激穴位，透皮吸收，無損傷脾胃的優(yōu)點，在用少陽生骨方泥灸直接貼敷患膝的基礎上，借鑒前期電針刺激研究，選取少陽經(jīng)穴環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘三穴運用少陽生骨方中藥泥灸進行貼敷，陽陵泉、絕骨穴、環(huán)跳穴為足少陽經(jīng)治療骨關節(jié)疾病的典型常用穴位，八會穴中的筋會與髓會均列于足少陽膽經(jīng)中，表明骨與關節(jié)的物質基礎和功能應用與足少陽有密切聯(lián)系。其中 “陽陵泉”為八會穴中的筋會，具有主治全身各關節(jié)筋急疼痛的功效; “絕骨”( 懸鐘) 為八會穴中的髓會，具有行氣血、通經(jīng)絡、填精益髓之功效，主治筋骨痿軟 無力等癥; “環(huán)跳”善治腰腿痛，下肢痿痹，半身不遂。使用泥灸熱力作用與“少陽主骨”理論調節(jié)骨代謝及氣血運行作用兩者相融合，達到了內外結合、標本兼治的效果，起到在治療少陽樞機不利的同時，補肝腎、強筋骨，具有扶正祛邪、疏利樞機，直達上下，使風寒濕熱之邪外出。結果顯示，觀察組在緩解膝部疼痛、改善膝關節(jié)僵硬，提高日常生活能力以及療效評定上優(yōu)于對照組。同時操作簡便易學，安全方便，毒副作用小，值得進行臨床推廣，同時也為其他骨代謝相關疾病提供了參考經(jīng)驗。本研究也存在不足，首先是選取的樣本量不足，可能會對研究結果產(chǎn)生偏移；其次是效果評定缺乏延續(xù)性，而缺乏后期的追蹤觀察，對治療效果持續(xù)性了解不足，在后期研究中也會更加完善試驗研究，加大樣本量，完善效果評定，以證實研究結果的可靠性、科學性。