基于循證醫學編制的體外膜肺氧合危重癥患者院內轉運單的實施效果

林沖沖 臧舒婷 任瑩 劉亞楠

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）為循環衰竭和/或重癥呼吸衰竭等危重癥患者臨床治療手段，期間由于治療需要，如CT 檢查、手術或轉入相應科室等，在轉運中存在機器不能正常運轉、患者管路脫落等危及患者生命安全的風險[1]。ECMO 機器持續正常運轉是保證患者治療、維系生命的基本條件。為規范危重癥患者轉運過程中的轉運安全性，避免不必要的并發癥發生，關于危重癥患者院內轉運指南中并未談及ECMO 患者院內轉運的實際措施[2]。本研究擬定轉運核查單，是在轉運指南基礎上為提高轉運安全的醫療輔助用具，包括準備階段、實際轉運階段、轉運后階段，各個階段精細化轉運護理流程，避免不良臨床結局發生，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院急診重癥監護室2018 年10 月—2019年9 月收治的20 例危重癥患者為對照組（實施前）；選取醫院急診重癥監護室2019 年10 月—2020 年9月收治的20 例危重癥患者為觀察組（實施后）。對照組中男13 例，女7 例；年齡35～69 歲，平均年齡43.17±9.25 歲；疾病類型：急性心肌梗死4 例，急性心力衰竭3 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎2 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性腎衰竭1 例；轉運原因：CT 室檢查12 例，手術室治療6 例，轉入CCU 1 例，轉入RICU 1 例。觀察組中男11 例，女9 例；年齡34～70 歲，平均年齡42.62±9.16 歲；疾病類型：急性心肌梗死5 例，急性心力衰竭4 例，急性呼吸衰竭4 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例，危重型甲型H1N1 流感病毒性肺炎1 例，危重型甲型H7N9 流感病毒性肺炎2 例，急性腎衰竭1 例；轉運原因：CT 室檢查10 例，手術室治療7 例，轉入CCU 1 例，轉入RICU 2 例。

1.2 研究方法

在為期12 個月的循環周期中通過2 輪行動研究法，發現與解決實際轉運工作中所需遇到的問題，在定性與定量基礎上篩選解決辦法的優劣勢，形成計劃、行動、觀察、反思螺旋循環模式，分析實踐過程中的問題，修正和調整，在階段性實施階段，確保制定與臨床實際應用的吻合性[3]。

1.2.1 成立研究小組 研究小組以該時間段內負責轉運的醫護人員作為小組成員，共有15 名，其中主任、副主任、主治醫師各1 名，護師及以上護理人員12 名，其中本科及以下9 名、碩士及以上6名[4]。小組成員均至少參加5 次ECMO 支持治療患者的院內轉運。研究者負責轉運的書寫和流程的完善工作；其他小組成員負責參與方式實施過程中的糾正、修訂、效果觀察、核查單編制問題探討、內容改進[5]。

1.2.2 確定研究問題 小組成員對2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例危重癥患者分析轉運過程中未使用核查單前提下，不良事件發生率為45.00%，匯總不良事件原因和種類，見表1。

表1 不良事件發生原因分析

1.2.3 制定核查單 分別由1 名主管護師和1 名主任醫師負責在數據庫內檢索關于ECMO 支持治療過程中危重癥患者院內轉運過程中相關文獻，并結合本院ECMO 支持治療院內轉運過程中未實施過程中所發生的不良事件原因，將編制核查單分為轉運前、轉運中、轉運后3 個階段，由小組成員討論各階段需評估和檢查的各個項目，補充和刪減相關意見確定轉內轉運核查單初稿，完成第1 次循環[6]。

1.2.4 臨床實施 在2018 年10 月—2019 年9 月收治的20 例第2 循環階段，通過臨床實踐發現初稿問題：①負責轉運的責任護士填寫患者和醫務人員一般資料，并與其他轉運成員共同擬定轉運計劃，通過轉運核查單對患者轉運前相關項目進行評估；②轉運途中密切監測生命體征，每15min 記錄1 次，責任護士可暫時不采取手動或電子記錄，采用手機拍照，轉運結束后填補完整；③轉運后由責任護士采用核查單對轉運后相關內容進行評估；④轉運途中若發生不良事件可啟動E-A-B-C-D-E 框架結構進行評估后實施相應急救[7]。

1.2.5 觀察與評價 院內轉運結束后，由小組成員分析實施過程中發生的不良事件原因，同時詢問轉運成員關于轉運核查單的意見，如“您認為轉運核查單中關于ECMO 支持治療患者轉運過程中實用性怎么樣？”“您對初稿核查單改進有什么建議？”“初稿轉運核查單在實施階段需花費多長時間？”[8]。通過分析修改初稿中與臨床實際不符的問題所在，針對臨床醫護人員個人經驗和階段性經驗總結，最終確定轉院核查單終稿并在2019 年10 月-2020 年9 月收治的20例ECMO 支持治療過程中院內轉運患者實施。

1.3 觀察指標

對比兩組患者轉運過程中不良事件發生率、轉運所需時間（患者自第一地點出發返回第一地點或第一地點出發轉運至終點所消耗的時間）、轉運前評估時間（轉運前評估患者病情、轉運路況、轉運設備情況良好所消耗的時間）。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0 統計學軟件進行數據處理，非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ECMO 危重癥患者不良事件發生率比較

觀察組ECMO 危重癥患者轉運過程中不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）， 見表2。

表2 兩組ECMO 危重癥患者不良事件發生率比較

2.2 兩組ECMO 危重癥患者轉運前評估及轉運所需時間比較

觀察組ECMO 患者轉運前評估時間和轉運所需時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ECMO 危重癥患者轉運前評估及轉運所需時間比較（min）

3 討論

ECMO 是搶救危重癥患者生命的新技術，可暫時代替心肺的功能，保障各臟器組織血液供應，迅速改善低氧血癥，提高組織的氧攝取率，改善機體氧代謝，降低病死率，是大部分經過傳統治療無效的心肺功能衰竭患者的最佳治療手段[9]。醫療不良事件指患者診療過程中或醫院運行各環節中，發生影響患者診療結果準確性、增加患者不必要負擔和痛苦、醫療事故、影響醫療工作正常運行、可能引發醫療糾紛及影響醫務人員人身安全的事件，院內轉運常見不良事件包括供氧中斷、導管堵塞或脫出、窒息、呼吸抑制、血壓驟降、墜床、心律失常、休克、心臟驟停、腦疝等，而常規的院內轉運評估包括轉運人員、患者、儀器、藥品、轉運路線及轉運環境，并告知患者和家屬轉運過程中存在的風險[10]。因此，對危重癥患者的轉運過程中，各環節均存在較高的醫療風險，對轉運醫護人員的專業技術水平和急救能力提出了更高的要求[11]。

循證醫學評估通過科學的認識和理論依據，充分評估患者轉運風險、確定轉運可行性、合理規避轉運風險，在臨床實踐基礎上構建循證護理，可就臨床實踐中所遇到的問題為出發點，將相關臨床專業知識、科研結論、經驗、患者需求充分相結合[12]，直接或間接促進經驗在臨床實踐中的綜合應用，除此之外，可在實施過程中激發所參與轉運醫護人員的團隊意識，循證護理更注重的是保證質量和終末評價，更好的提高臨床護理服務質量，節約醫療資源[13]。而轉運核查單中主要針對消化系統、循環系統、呼吸系統、神經系統等生理系統風險狀況評價條目，同時也包括常規評估中轉運路線、設備電量、附屬品攜帶齊全等項目，只需要轉運醫護人員在相應評估項目中打鉤即可，若醫院經濟條件允許也可采用電子信息記錄系統，核查不但可保證患者在轉運途中物質充足和患者生命安全，還可方便護理質量的追蹤，更好地提升護理質量[14]。而循證護理與核查單的結合，醫護人員借助文獻總結出“A-B-C-D-E”和“從頭到腳”兩個理論，但結合ICU 危重癥患者的ECMO 支持治療患者，在ICU 內治療緊急情況可采用從頭到腳的理論更為合適，若在轉運途中遇到緊急情況，可迅速啟動A-B-C-D-E 框架，而A-B-C-D-E 在字母代表意義可理解為氣道、呼吸、循環、藥物、設備等方面，形成患者體征的快速評估的簡潔公式，為結合患者明顯將該框架拓展為E-A-B-C-D-E 框架，其中第一個E 為身體約束和保暖措施，最后一個E 拓展為ECMO，框架重點在于ECMO 設備在轉運途中各附屬件、使用、蓄電池等設備是否處于完備狀態[15]。

本研究結果顯示，與對照組對比，觀察組患者不良事件發生率、轉運前評估時間與轉運所需時間均有所改善，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明基于循證醫學編制的院內轉運單在ECMO 危重癥患者中實施，可有效降低不良事件發生率，保證轉運途中患者生命安全，縮短轉運時間，提高轉運護理服務質量。