COVID-19 疫情下普通患者脊柱外科手術的圍手術期管理專家共識

陳 超，郜 勇，李 放，李危石，仉建國，朱澤章，王 冰，李方財，何 達，馬真勝，魏 欣，楊 磊，高興蓮，崔 賡，王圣林，趙 宇，吳子祥，劉寶戈，楊 強，王巖松，盛偉斌，劉宏建，馬學曉，劉立岷，李長青，徐 峰，陶海鷹0，周許輝，陳華江，陳 亮，張忠民，馬維虎，王林峰，陸 聲，朱 鋒，肖寶鈞，張宇坤，鄭啟新，方 煌，李 鋒，邵增務，楊述華，邱海波，王 征*，楊 操*

1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院骨科，武漢 430022

2.中國人民解放軍總醫院骨科，北京 100853

3.北京大學第三醫院骨科，北京 100191

4.北京協和醫院骨科，北京 100032

5.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科，南京 210008

6.中南大學湘雅二醫院骨科，長沙 410011

7.浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科，杭州 310056

8.北京積水潭醫院骨科，北京 100035

9.空軍軍醫大學西京醫院骨科，西安 710032

10.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科，武漢 430022

11.首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科，北京 100160

12.天津醫院骨科，天津 300052

13.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨科，哈爾濱 150007

14.新疆醫科大學附屬第一醫院骨科，烏魯木齊 830054

15.鄭州大學第一附屬醫院骨科，鄭州 450018

16.青島大學附屬醫院骨科，青島 266005

17.四川大學華西醫院骨科，成都 610041

18.陸軍軍醫大學新橋醫院骨科，重慶 400037

19.中國人民解放軍中部戰區總醫院骨科，武漢 430071

20.武漢大學人民醫院骨科，武漢 430060

21.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

22.蘇州大學附屬第一醫院骨科，蘇州 215006

23.南方醫科大學南方醫院骨科，廣州 510515

24.寧波大學醫學院附屬寧波市第六醫院骨科，寧波 315043

25.河北醫科大學第三醫院骨科，石家莊 050051

26.云南省第一人民醫院骨科，昆明 650021

27.香港大學深圳醫院骨科，深圳 518035

28.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院骨科，武漢 430030

29.東南大學附屬中大醫院重癥醫學科，南京 210009

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的2019冠狀病毒病（COVID-19）目前呈世界大流行趨勢，中國的疫情已經得到控制，現階段的主要任務是防止外源性輸入病例及無癥狀感染者導致的二次爆發［1-2］。因疫情發展趨勢尚不明朗，病毒可能長期存在，在抗疫常態化背景下，如何在全面復工、復產的形勢下，安全開展醫療工作成為醫療行業當前關注的重點。

現有的檢測手段并不能使感染者在發病早期被全部確診：患者可能無癥狀、癥狀較輕或癥狀不典型，僅憑一次肺部CT 或核酸檢測結果并不能100%確診或排除COVID-19 可能性；抗體檢測在發病7 d內陽性率較低，并且存在假陽性［3］。這使醫務人員處于直接或間接暴露于COVID-19 的風險中。對于脊柱外科而言，有其特殊和復雜性：脊柱解剖結構復雜，涉及脊髓、神經根及鄰近血管等重要結構，手術風險高；術中經常需要置入內置物，操作步驟多；術中輔助設備多，如透視設備、顯微內窺鏡、高速磨鉆等；為挽救神經功能，經常需要行急診手術。這種情況下，如何安全開展脊柱外科診療活動，亟需通過專家交流以形成具有指導性的意見［4］。全國多單位在抗疫醫務工作者的救治經驗基礎上，結合目前國內外關于COVID-19 防控條例及脊柱外科救治原則的最新文獻［2，5-7］，制訂了本專家共識，重點介紹在COVID-19 疫情期間，普通脊柱外科患者圍手術期管理的路徑和防控措施，為各級醫院的脊柱外科制訂或完善具體工作方案提供參考依據。

1 患者分類

根據疫情流行特點，將脊柱外科患者分為COVID-19 確診患者、疑似患者及排除疑似和/或確診的普通患者。根據國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］，對疑似患者和/或確診患者的圍手術期處理將另文討論。本文主要討論脊柱外科普通患者，包括非感染患者、早期未識別的處于潛伏期的感染患者及無癥狀感染者。需要注意的是，一旦患者核酸檢測為陽性，無論有無臨床癥狀和/或影像學表現，即應按照確診病例管理。對于無臨床癥狀和影像學表現、僅抗體檢測陽性的患者，建議按照疑似病例管理。由于在診療初期無法完全準確識別患者具體類型，為便于分類管理，根據患者感染風險的高低，將其分為以下2 類。

1.1 高風險類

主要指具有流行病學史，但無相關臨床癥狀的患者。具體是指患者與確診或疑似COVID-19患者有直接接觸史且已滿2 周隔離期，或居住小區、工作單位、乘坐過的交通工具有確診或疑似COVID-19患者，近2 ～ 3周本人及其密切接觸者無咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、腹瀉等不適癥狀，檢測體溫＜ 37.3℃，血常規和肺部CT檢查正常。參照國家衛生健康委員會發布的“疫情風險等級查詢系統”，來自中、高風險地區的患者均納入高風險類管理。高風險類患者如有COVID-19 相關臨床癥狀，或體溫＞ 37.3℃，或血常規/抗體檢測/肺部CT 檢查異常，應按照疑似患者管理，并及時行核酸檢測，且2 次核酸檢測至少間隔24 h。

1.2 低風險類

主要指無流行病學史且無相關臨床癥狀的患者。具體是指患者與確診或疑似COVID-19 患者無直接接觸史，或居住小區、工作單位無確診或疑似COVID-19 患者。近2 ～ 3 周無咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難、腹瀉等不適癥狀，檢測體溫＜ 37.3℃，血常規和肺部CT 檢查正常。低風險類患者如有COVID-19 相關臨床癥狀，或體溫＞ 37.3℃，或血常規/抗體檢測/肺部CT 檢查異常，應隔離2 周后再次評估，如果仍然無法完全排除感染，應按高風險類管理。

推薦意見1：脊柱外科普通患者，包括非COVID-19 患者、早期未識別的處于潛伏期的COVID-19 患者以及COVID-19 無癥狀者。根據感染風險分為高風險類和低風險類，一旦核酸檢測結果為陽性，無論有無臨床癥狀和/或影像學表現，即應按照確診患者管理。

2 門、急診管理

當前形勢下，鼓勵脊柱外科輕癥患者通過線上交流，包括電話、網站、微信等方式就診；通過網絡平臺預約掛號；鼓勵脊柱外科醫師利用公共信息平臺進行科普宣教；同時可參考以下要點，保障門診工作安全有序開展。

2.1 門診篩查及防護

2.1.1 門診就診流程

患者就診時必須全程佩戴口罩，在門診大廳進行第1 次體溫及流行病學史排查，體溫＞ 37.3℃、有呼吸道癥狀及處于隔離期的密切接觸者須到發熱門診就診，排除（疑似）COVID-19 后，再返回專科門診就診。接診實行叫號制度，嚴格執行“一醫一患一診室”。接診時，1 例患者限定1 名陪同人員，醫師須與患者及家屬保持1 m 以上距離。需要住院的患者及陪同人員（1 名且固定）常規進行血常規、1 次核酸及抗體檢測。高風險類患者需加行肺部CT檢查，必要時增加1 次核酸及抗體檢測，2 次核酸檢測至少間隔24 h，并盡量在門診完善術前檢查。脊柱外科高風險類普通患者門診流程見圖1。

圖1 脊柱外科高風險類普通患者門診流程

2.1.2 門診醫務人員防護

門診醫務人員應遵循標準預防及分級防護原則［8］。在脊柱外科門診，醫務人員采取一級防護措施，穿工作服、戴外科口罩或醫用防護口罩、戴一次性工作帽。對低風險類患者進行體檢時須注意手衛生，處理患者傷口、體液時戴一次性手套，操作完畢后洗手；對高風險類患者體檢時可適當提高防護級別，戴護目鏡、一次性手套，穿隔離衣和鞋套［9］。

2.2 急診篩查及防護

2.2.1 急診手術適應證

特殊情況下須行急診手術以搶救神經功能的脊柱外科患者手術適應證：①累及脊柱的開放性損傷；②因外傷、腫瘤或感染性病變等導致的脊髓壓迫性損傷合并神經功能下降；③脊柱退行性疾病急性加重導致神經功能障礙。

2.2.2 急診手術防護及流程

急診醫師應在二級防護（在一級防護基礎上佩戴醫用防護口罩、穿防護服和鞋套、戴雙層乳膠手套并佩戴護目鏡或防護面屏）下接診患者，盡快完成患者及陪護人員的COVID-19 篩查，同時進行專科評估。對于急診入院可以限期手術的患者，如出現發熱和/或呼吸道癥狀，立即轉入發熱門診進行進一步排查后再決定處理方式。若情況緊急，COVID-19 采樣或檢查完成后，不必等待結果，直接按照疑似患者標準進入急診手術流程。脊柱外科高風險類普通患者急診流程見圖2。

圖2 脊柱外科高風險類普通患者急診流程

推薦意見2：鼓勵患者線上就診、線上預約，入院患者及陪同人員需完善COVID-19相關篩查（血常規檢查、核酸及抗體檢測，高風險類患者加做肺部CT 檢查，必要時增加1 次核酸及抗體檢測）。對于急診患者，可邊排查邊治療，按照疑似患者管理。根據患者感染風險和篩查結果采取相應防護措施。

3 病房管理

對于急診手術患者，術后收入隔離病房或緩沖病房，排除COVID-19 后收入普通病房。醫護人員采取三級防護。脊柱外科普通病房管理如下。

3.1 普通病房分區

建議普通病房分區管理，設置相對污染區、相對清潔區和隔離區。固定床位醫師、責任護士及陪同人員。新入院患者收入相對污染區，單人間收治，入院3 d 排除COVID-19 后轉入相對清潔區。待排查的發熱患者收入隔離區。

3.2 醫務人員防護

相對污染區和隔離區內醫務人員采取二級防護；相對清潔區內醫務人員采取一級防護，在對高風險類患者進行體檢或有創操作時，可升級為二級防護或三級防護。

3.3 病區消毒管理

病區消毒管理按照國家衛生健康委員會發布的《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》［6］進行。

推薦意見3：適當控制住院患者人數，病房分區管理，新入院患者收入相對污染區，排查完成后轉入相對清潔區，建議高風險類住院患者床位之間保持1 m 以上距離或隔床入住。急診病房采取三級防護，普通病房根據分區采取相應防護。

4 手術管理

4.1 手術分期管理

低風險類患者擇期手術、限期手術時，在不影響病情控制和治療效果的前提下，可完成COVID-19排查后再進行［10］。高風險類患者擇期手術、限期手術時，在不影響病情控制和治療效果的前提下，應完成COVID-19 排查后再進行。對于須行急診手術的患者，因未完全排除COVID-19，應在三級防護下進行手術，并盡早完善COVID-19 排查。

4.2 術前準備

可在門診完成術前評估，必要時請呼吸科、感染科、麻醉科等相關科室專家參與術前討論，可現場集中討論，也可通過網絡、電話進行。術前須明確患者的初步診斷、COVID-19 排查情況、手術方式、術前相關檢查結果和預計出血量等。因脊柱外科手術多采用俯臥位，手術時間較長，術前應注意評估患者心肺功能是否能夠耐受手術，術中選擇合適的插管方式（經口腔或鼻腔），保持輸液通道數量足夠且通暢，術中擺放體位時避免重要部位受壓。手術盡量選擇術者熟悉的術式，以創傷較小的方式進行，減少術中出血量，縮短手術時間。術前注重對患者進行知識宣教、采用生理能力與手術應激（E-PASS）評分和生理學和手術嚴重度（POSSUM）評分等評估手術風險、評估心腦血管和營養狀況［11］。

4.3 術中管理

4.3.1 麻醉管理

注重術前訪視，須特別關注COVID-19 的排查結果和密切接觸史，對于高風險類患者，可選擇電話會診或微信溝通。麻醉過程中應采取多種技術手段與措施，在保證醫療安全的前提下，最大限度縮短患者氣道開放時間，減少嗆咳所致的病毒擴散污染。根據患者分類選擇合適的防護等級，低風險類患者擇期/限期手術中，采取二級防護；高風險類患者擇期/限期手術中，采取三級防護；急診患者行急診手術時，采取三級防護。

脊柱外科手術大多需要全身麻醉，如行脊柱穿刺活檢術、椎體成形術或脊柱內窺鏡手術等微創手術時，盡可能采用局部麻醉。盡量選擇一次性麻醉物品，非一次性設備、物品按照北京市臨床麻醉質量控制和改進中心專家組發布的《麻醉科防控新型冠狀病毒肺炎工作建議（第1 版）》相關要求［12］消毒使用。

病情允許情況下，患者全程佩戴外科口罩，包括進入手術室、非全身麻醉手術過程中和術畢拔管后。患者進入手術室前，先測量體溫并核對確認COVID-19 排查結果。氣管插管是高風險操作，建議實施快速序貫誘導氣管插管，由有經驗的麻醉醫師采用可視喉鏡進行操作。在麻醉機吸氣回路、呼氣回路及螺紋管與面罩之間放置一次性過濾器，減少呼吸回路污染，并使用封閉式吸痰管進行吸痰［12］。

急診手術患者，建議在手術室內拔管復蘇。病情較重、拔管后可能無法保證氧合的患者，建議直接帶氣管導管進入重癥隔離病房。平診手術患者：屬于基本排除COVID-19 的低風險類患者，術后在恢復室復蘇；高風險類患者根據情況選擇在恢復室或手術室內復蘇。術后鎮痛首選簡單易行的鎮痛措施，如口服或肌內注射鎮痛藥物、局部傷口浸潤，也可采用一次性機械鎮痛泵，謹慎應用阿片類鎮痛藥物。

4.3.2 術中防護

急診手術中醫務人員采取三級防護。麻醉醫師在進行插管操作時，建議佩戴電動空氣過濾式呼吸防護系統（正壓頭套）。低風險類患者擇期/限期手術中，醫務人員采取二級防護；高風險類患者擇期/限期手術中，醫務人員采取三級防護。術中盡量避免銳器扎傷、針刺傷，避免使用高壓沖洗槍等，減少患者體液暴露。除對患者血液、分泌物和排泄物的防護外，還應重視使用電刀、磨鉆、超聲骨刀等設備時產生的氣溶膠。術中使用無法搬離或難以清潔的設備，如透視機、顯微內窺鏡及神經監測儀等，推薦采用防滲透一次性中單或醫用薄膜保護套等覆蓋，以減少污染。術前、術后手術人員應在指定隔離區域參照相關流程穿脫防護用品［6］。

4.3.3 手術室管理

急診手術患者應安排在單獨手術區域或負壓層流手術室。擇期/限期手術，低風險類患者可安排在普通手術室，高風險類患者建議安排在相對獨立的手術區域或負壓層流手術室。手術室內設備、用品應精簡，盡量使用一次性手術包及內置物等耗材，盡量減少人員出入。每天手術結束或接臺手術期間，按照相關要求消毒須重復使用的器械、設備及手術室［13-15］。

4.3.4 術中職業暴露處理

如術中手術人員不慎發生職業接觸，應根據接觸方式選擇不同應急處理。皮膚暴露，用流動水和肥皂液清洗；黏膜暴露，用生理鹽水沖洗；如有傷口，應從近心端向遠心端擠壓，盡可能擠出傷口處血液，再用肥皂液和大量流動水沖洗，隨后使用75%乙醇消毒并包扎；呼吸道暴露，用大量生理鹽水漱口。最后，根據意外職業接觸處理流程上報醫院感染科，必要時行核酸檢測和隔離［16］。

4.4 術后發現疑似或確診COVID-19患者的處理

急診手術后發現手術患者為COVID-19 疑似或確診病例，須及時上報醫院主管部門，通知手術室和麻醉科行相應設備、區域消毒，患者須立即隔離治療。手術相關醫護人員符合三級防護標準且未出現暴露情況，可行醫學觀察；不符合三級防護標準或術中發生職業暴露，應在院內指定隔離區內觀察14 d，進行核酸檢測和肺部CT 檢查，觀察期內排除感染后可回歸崗位，如確認感染應及時治療。

推薦意見4：根據患者脊柱損傷病情進行分期治療，選擇合適手術時機、手術方式和麻醉方式。根據患者感染風險采取相應防護措施。術中盡量減少無關人員和物品，避免有風險的操作。術后發現COVID-19 疑似或確診患者，須及時通報相關部門及人員，醫務人員防護未達到標準或術中發生職業暴露時應隔離觀察。

5 術后管理

5.1 急診手術患者術后管理

急診手術患者術后應轉運至隔離病房或緩沖病房，單人間，禁止外部人員進入。醫務人員采取三級防護，患者排除COVID-19 后可轉入普通病房。

5.2 擇期/限期手術患者術后管理

擇期/限期手術患者術后轉入普通病房，密切監測體溫、呼吸道癥狀，術后常規行相關實驗室檢查，同時遵循加速康復管理。部分患者臥床時間長，容易導致下肢深靜脈血栓形成，COVID-19 患者也有較高的深靜脈血栓發生率，因此，應預防性給予患者物理或藥物治療。若患者發熱或出現肺部感染征象，應注意鑒別是術后吸收熱、其他感染還是COVID-19 引起，并及時予以對癥治療、對因治療及相關科室會診。對于體內有內置物的患者，要特別警惕內置物感染或其他部位感染造成的繼發性內置物感染。高風險類患者術后發熱，應立即對患者及陪同人員完善相關檢查，及時排查COVID-19 可能性。任何患者及陪同人員出現呼吸道癥狀時均應及時行核酸檢測及復查肺部CT，并行單間隔離，必要時請相關科室會診。排查結果一旦為疑似或確診病例，應立即上報醫院感染科，并經專用通道轉運至定點隔離區治療。

5.3 復查

對于出院患者，建議通過線上平臺于術后3、6、12 個月定期復診，不適隨診。如需要當面復診，建議通過網絡、電話等預約復診的具體日期、時段，以減少排隊聚集情況。同時，建議患者盡量就近就診，出行時盡量避免人員密集場所。

推薦意見5：急診和平診手術后患者應分區管理，術后患者及陪同人員出現發熱、呼吸道等癥狀時，應及時完善相關檢查，排查COVID-19 可能性。高風險類患者出現上述癥狀時，可先行隔離，再繼續排查。

6 總 結

本共識僅為COVID-19 疫情防控期間普通脊柱外科患者圍手術期處理的學術性指導建議，不作為法律依據。在患者個體情況與實際臨床條件等各種因素制約下，臨床治療方案依實際情況因人而異。隨著對COVID-19 認識和研究的深入，本共識部分內容后續將進一步修訂完善。