經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術與顯微內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥的薈萃分析

曹志武，陳 剛，曾凱斌

湘潭市中心醫院脊柱外科，湘潭 411100

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是臨床上引起腰腿痛最常見的原因之一，其發生率有逐年上升趨勢，且趨于年輕化［1］。大部分LDH 患者經非手術治療有效，少部分患者需要接受手術治療［2-3］。傳統手術存在創傷大、恢復時間長、易發生鄰近節段退行性變等并發癥［4］，微創已成為治療LDH 的主要趨勢。顯微內窺鏡下椎間盤切除術（MED）與經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PELD）廣泛應用于LDH 的治療，大量研究比較了兩者的療效，但多為回顧性研究，且樣本量較小［5-7］。本研究檢索并篩選PELD 與MED 治療LDH 的前瞻性隨機對照研究，并應用薈萃分析的方法比較其臨床療效，以期為臨床應用提供可靠證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

利用中國知網、萬方數據、維普網、中國生物醫學數據庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid 等數據庫，檢索國內外公開發表的治療單節段LDH 的中英文文獻，檢索時間均為建庫至2019年11 月20 日。中文數據庫檢索詞：“經皮椎間孔鏡椎間盤切除術”“椎間孔鏡”“經椎板間內窺鏡下椎間盤切除術”“經椎板間”“經椎間孔”“顯微椎間盤切除術”“椎間盤鏡”“顯微內窺鏡椎間盤切 除 術”“PELD”“PTED”“PEID”“MED”“腰 椎 間盤突出癥”。英文數據庫檢索詞：“percutaneous endoscopic lumbar discectomy”“percutaneous endoscopic discectomy”“percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy”“percutaneous endoscopic interlaminar discectomy”“micro endoscopic discectomy”“microendoscopic discectomy”“micro discectomy”“lumbar disc herniation”“lumbar disc prolapse”“lumbar disc protrusion”“PELD”“PTED”“P EID”“MED”。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結合的方式。通過標題和摘要進行初篩，最終經閱讀全文確定納入文獻，對于部分無法獲取全文的文獻盡量與作者聯系，盡可能增加納入文獻量。

1.2 篩選標準

納入標準：①國內外公開發行的期刊刊登的前瞻性隨機對照研究論文，數據資料完整；②文獻報道為單節段LDH 患者，癥狀、體征及影像學相符，診斷明確，經規范非手術治療后無效；③干預措施為PELD 與MED 相互對照；④觀察指標包括手術切口長度、手術時間、術中透視時間或次數、術后臥床時間、住院時間、術后腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分、術后功能障礙指數（ODI）、術后并發癥發生率及二次手術率等。排除標準：①患者伴脊柱滑脫、脊柱畸形、椎管狹窄、脊柱骨折、脊柱腫瘤等；②重要數據缺失或有誤，其他干預措施不一致；③翻修手術。

1.3 數據提取與質量評價

由2 位研究員獨立對納入文獻進行數據提取與質量評價，并交叉核對確保數據完整可靠。如存在爭議，通過討論協商或由第3 名研究員仔細閱讀全文后決定［8］。應用Cochrane 偏倚風險評估工具［9］評價納入文獻質量：①隨機分配方法是否正確；②分配隱藏方法是否正確；③研究者及受試者實施盲法情況；④結果評價盲法情況；⑤是否報道失訪及退出試驗人數、原因及處理；⑥發表偏倚分析；⑦其他偏倚。

1.4 統計學處理

采用RevMan 5.3 軟件對數據進行統計學分析。計數資料采用比值比（OR）描述，計量資料采用平均差（MD）描述，應用95%置信區間（CI）表示各效應量。應用χ2檢驗確定研究間是否存在異質性，設定檢驗水準α=0.1，若P ≥0.1，I2≤50%，認為異質性可接受，采用固定效應模型進行分析；若P ＜ 0.1或I2＞ 50%，認為其異質性較大，采用隨機效應模型進行分析，并討論其異質性來源。薈萃分析的檢驗水準設定為α=0.05［10］。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

按照制訂檢索策略初步獲得文獻994 篇，其中英文文獻174 篇、中文文獻820 篇，經閱讀標題、摘要，排除不符合納入標準的文獻866 篇、重復文獻78 篇。仔細閱讀全文后，排除無法獲取有效數據文獻4 篇、回顧性研究22 篇、非隨機對照研究14 篇，最終納入10篇研究［1，11-19］。納入受試者總計956例，其中男523 例、女433 例；PELD 組455 例，MED 組501 例。所有納入文獻的一般資料見表1。Cochrane風險因素評估結果見表2。

2.2 薈萃分析結果

2.2.1 手術切口

5 篇文獻比較了手術切口，因蔣偉宇等［15］的研究相關數據整合困難，最終4 篇文獻納入分析，共320 例，其中PELD 組160 例、MED 組160 例。異質性檢驗結果顯示P ＜ 0.01，I2=100%，說明4 個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，2 組手術切口大小差異具有統計學意義（MD=-10.54，95%CI -11.85～-9.23，Z=15.81，P ＜ 0.000 01），說明PELD組切口較MED組小（圖1）。

表1 納入研究的一般資料Tab.1 General information of included studies

表2 納入研究質量評估結果Tab. 2 Results of quality assessment of included studies

圖1 手術切口的薈萃分析Fig. 1 Meta analysis of incision

2.2.2 手術時間

共9 篇文獻報道了手術時間，因Yoon 等［12］的研究手術時間相關數據整合提取困難，最終8 篇文獻納入分析，共752 例，其中PELD 組350 例、MED組402 例。異質性檢驗結果顯示P ＜ 0.01，I2=99%，說明8個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，2組手術時間差異無統計學意義（MD=13.47，95%CI -4.31～31.24，Z=1.49，P=0.14），說明PELD組與MED組手術時間相似（圖2）。

2.2.3 術中透視

共6篇文獻報道了術中透視情況，2篇術中透視以時間長短衡量，4篇以透視次數衡量，選取后4篇文獻納入分析，共432例，其中PELD組190例、MED組242例。異質性檢驗結果顯示P ＜ 0.01，I2=99%，說明4個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，2組透視次數差異具有統計學意義（MD=4.47，95%CI 2.17～6.77，Z=3.80，P=0.000 1），說明PELD組較MED組術中射線暴露風險大（圖3）。

圖2 手術時間的薈萃分析Fig. 2 Meta analysis of operation time

圖3 術中透視時間或次數的薈萃分析Fig. 3 Meta analysis of intraoperative fluoroscopy time or frequency

2.2.4 術后臥床時間

共6 篇文獻報道了術后臥床時間，其中3 篇文獻以天（d）為計量單位，另3 篇以小時（h）為計量單位，分別納入分析。前者共396 例，其中PELD 組172 例、MED 組224 例，異質性檢驗結果顯示P ＜ 0.01，I2=100%，說明3 個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，2 組術后臥床時間差異具有統計學意義（MD=-22.81，95%CI -27.63～-17.99，Z=9.27，P ＜ 0.000 01）。后者共230 例，其中PELD 組115 例、MED 組115 例，異質性檢驗結果顯示P ＜ 0.01，I2=75%，說明3 個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，2 組術后臥床時間差異具有統計學意義（MD=-55.42，95%CI -66.05～-44.80，Z=10.22，P ＜ 0.000 01）。說明PELD 組較MED 組術后臥床時間短（圖4）。

2.2.5 住院時間

共8 篇文獻報道了術后住院時間，均納入分析，共752 例，其中PELD 組350 例、MED 組402 例。異質性檢驗結果顯示，P ＜ 0.01，I2=97%，說明8 個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，2 組術后住院時間差異具有統計學意義（MD=-3.05，95%CI -4.05～-2.05，Z=5.97，P ＜ 0.000 01），說明PELD組較MED 組住院時間短（圖5）。

2.2.6 術后腰痛VAS 評分

共5 篇文獻報道了術后腰痛VAS 評分，因Yoon等［12］的研究中相關數據整合困難，最終4 篇文獻納入分析，共543 例，其中PELD 組249 例、MED 組294 例。異質性檢驗結果顯示，P ＜ 0.01，I2=74%，說明4 個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，2 組術后腰痛VAS 評分差異無統計學意義（MD=-0.27，95%CI -0.58～0.03，Z=1.75，P=0.08），說明PELD組與MED組術后腰痛VAS評分相似（圖6）。

圖4 術后臥床時間的薈萃分析Fig. 4 Meta analysis of postoperative in-bed time

圖5 術后住院時間的薈萃分析Fig. 5 Meta analysis of postoperative hospital stay

圖6 術后腰痛VAS 評分的薈萃分析Fig. 6 Meta analysis of postoperative low back pain VAS scores

2.2.7 術后腿痛VAS評分

共8 篇文獻報道了術后腿痛VAS 評分，因Yoon等［12］的研究中相關數據整合困難，最終7 篇文獻納入分析，共773 例，其中PELD 組364 例、MED 組409 例。異質性檢驗結果顯示，P=0.01，I2=62%，說明7 個研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，2 組術后腿痛VAS 評分差異無統計學意義（MD=-0.11，95%CI -0.29～0.08，Z=1.12，P=0.26），說明PELD 組與MED 組術后腿痛VAS 評分相似（圖7）。

2.2.8 術后ODI

共9 篇文獻報道了術后ODI，因Yoon 等［12］的研究中相關數據整合困難，最終8篇文獻納入分析，共815 例，其中PELD 組385 例、MED 組430 例。異質性檢驗結果顯示，P ＞ 0.01，I2=0%，說明8 個研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，2 組術后ODI 差異無統計學意義（MD=0.01，95%CI -0.42～0.43，Z=0.03，P=0.97），說明PELD 組與MED 組術后ODI 相似（圖8）。

2.2.9 并發癥發生率

共8 篇文獻報道了術后并發癥發生率并納入分析，共650 例，其中PELD 組328 例、MED 組322例。異質性檢驗結果顯示，P ＞ 0.01，I2=0%，說明8個研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，2 組并發癥發生率差異無統計學意義（OR=1.13，95%CI 0.65～1.96，Z=0.43，P=0.66），說明PELD組與MED組具有相似的術后并發癥發生率（圖9）。

圖7 術后腿痛VAS 評分的薈萃分析Fig. 7 Meta analysis of postoperative leg pain VAS scores

圖8 術后ODI的薈萃分析Fig. 8 Meta analysis of postoperative ODI

圖9 術后并發癥發生率的的薈萃分析Fig. 9 Meta analysis of postoperative complication rate

2.2.10 二次手術率

共4 篇文獻報道了二次手術率并納入分析，共339 例，其中PELD 組173 例、MED 組166 例。異質性檢驗結果顯示，P ＞ 0.01，I2=0%，說明4 個研究間無異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，2 組二次手術率差異無統計學意義（OR=1.75，95%CI 0.57～5.34，Z=0.98，P=0.33），說 明PELD 組與MED 組具有相似的二次手術率（圖10）。

圖10 二次手術率的薈萃分析Fig. 10 Meta analysis of re-operation rate

3 討 論

自1997 年Foley 等［20］首次報道應用MED 治療LDH后，MED被廣泛應用于LDH的治療并取得良好的臨床療效［21-22］。PELD的發展建立于脊柱內窺鏡系統的發展基礎上，Yeung［23］研發了脊柱內窺鏡系統（YESS）及相應的操作技術；2006年，Hoogland等［24］報道了經椎間孔內窺鏡脊柱系統（TESSYS），該技術通過對椎間孔擴大成形，可進入椎管內對神經根行直接減壓。Choi 等［25］與Rutten 等［26］先后采用經椎間隙入路經皮內窺鏡直視下切除髓核組織。隨后PELD 技術在國內外迅速發展，實踐證明PELD 治療LDH 可取得與傳統手術相媲美甚至更優的臨床療效［27-33］。

Sinkemani 等［7］回顧性比較了PETD 與MED 治療LDH 的臨床療效，發現2 組結果差異無統計學意義。Song 等［34］認為PELD 與MED 治療LDH 均可取得良好療效，但PELD 具有更微創及術后恢復快等優點。Liu 等［35］通過2 年的臨床隨訪，認為PETD、MED 與顯微鏡手術均為治療LDH 的有效技術手段，但PETD 具有更優的臨床療效。Shi 等［36］的關于PELD 與MED 治療LDH 效果的薈萃分析結果表明，兩者手術時間、術后ODI、術后腿痛VAS 評分、療效優良率、并發癥發生率及復發率差異無統計學意義，但PELD 在手術切口長度、出血量、術后腰痛VAS 評分、術后臥床及住院時間等方面具有明顯優勢。唐謹等［37］與項姣等［10］的薈萃分析亦表明，PELD 與MED 治療LDH 臨床療效及安全性相當，PELD更具微創優勢。

本研究制訂了較為嚴格的文獻篩選標準，以期為臨床應用提供可靠證據。唐謹等［37］的薈萃分析中因納入文獻均為回顧性研究，文獻質量相對較低。凌華軍等［9］和項姣等［10］的薈萃分析中分別有3篇文獻符合本研究納入標準，其中有1篇重復文獻，共有5 篇文獻符合本研究的納入標準。本研究納入了10篇前瞻性隨機對照研究，觀察指標分別為手術切口長度、手術時間、術中透視時間或次數、術后臥床時間、住院時間、術后腰痛VAS 評分、術后腿痛VAS 評分、術后ODI、并發癥發生率及二次手術率。結果顯示，2 組術后腰腿痛VAS 評分及ODI 比較差異均無統計學意義，與文獻［9-10，36-37］報道結果基本一致，說明PELD與MED治療LDH可取得相似且較好的臨床療效。手術并發癥是反映手術安全性的指標，本研究結果顯示，2 組手術相關并發癥發生率差異無統計學意義，表明2 種技術治療LDH 均安全可靠。2 組術后二次手術率相近，且差異無統計學意義，但納入樣本量較少，有待進一步大數據研究比較。本研究所納入文獻中部分報道PELD 相對于MED 需要更長的手術時間［1，11，17］，但最終薈萃分析結果顯示，2 組手術時間差異無統計學意義。

本研究結果顯示，PELD 組手術切口小于MED組，術后臥床及住院時間均短于MED 組，且差異有統計學意義，說明PELD 具有更加微創的優點，手術中受到的創傷較輕，有利于患者早期下床活動，同時縮短患者住院時間，可一定程度上加速住院患者周轉，減少醫療資源消耗。PELD 組術中透視次數較MED 組明顯增加，且差異有統計學意義，說明PELD 術中射線暴露風險大，需引起臨床醫師重視，加強術中防護，減少對醫師和患者的輻射損傷。

本研究不足之處：①納入文獻共10 篇，部分研究觀察指標不全，如二次手術率，僅4 篇研究有涉及，導致樣本量相對較少；②雖然納入前瞻性隨機對照研究，但因均為臨床研究，研究者、受試者及結果隨訪者盲法難以有效實施，導致文獻質量相對下降，可能會使研究結果存在一定偏倚；③所納入文獻中PELD 組手術方式包括經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）和經椎板間入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PEID），在與MED 組進行比較時可能存在一定偏倚，有待進一步對PEID 與MED 進行對比研究；④納入研究多為短中期隨訪，缺乏長期的臨床隨訪數據。

綜上所述，PELD 與MED 治療LDH 均安全有效，PELD 與MED 相比，手術切口小、術后臥床及住院時間短，具有更加微創的優勢，但射線暴露風險相對增加。本研究因納入樣本量相對較小，缺乏高質量隨機對照研究，且所納入研究的隨訪時間相對較短，所得結論仍有待于高質量、長期隨訪的大樣本量隨機對照研究進一步論證。