一次破開黃韌帶與內窺鏡下分步破開黃韌帶經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術治療L5/S1 椎間盤突出癥

陳 歡，凌欽杰，周興平，鐘樂天，劉錦滔，何二興

廣州醫科大學附屬第一醫院骨科，廣州 510120

經椎板間入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PEID）治療L5/S1椎間盤突出癥具有定位簡單、手術時間短、創傷小、適應證廣、療效明確、醫療資源利用率高等優勢［1-4］。術中如何突破黃韌帶進入椎管內及椎間隙是保證整個手術安全性的關鍵步驟［5-7］。目前常見的突破黃韌帶的技術有2 種。2006 年，Choi 等［8］介紹了一種通過C 形臂X 線機定位，盲視下將工作套管置入椎間盤的方法。同年，Ruettent 等［9］提出在內窺鏡的可視狀態下逐步破開黃韌帶進入椎管及椎間盤。在Choi 等［8］方法的基礎上，本研究組改進了手術技巧及麻醉方法，提出了一次破開黃韌帶的PEID，通過回顧性分析63 例L5/S1椎間盤突出癥并接受PEID 治療的患者臨床資料，探討一次破開黃韌帶與內窺鏡下分步破開黃韌帶的適應證、安全性及臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月—2018年9月，采用PEID治療L5/S1椎間盤突出癥患者63例。納入標準：①經MRI和CT證實L5/S1單節段椎間盤突出；②突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區，a、b、c、d 域［10］；③臨床癥狀、體征與影像學一致；④單側下肢放射性疼痛伴/不伴直腿抬高試驗陽性；⑤嚴格非手術治療（如糖皮質激素、脫水、非甾體抗炎藥物、理療及臥床休息等）3個月無效。排除標準：①椎管狹窄、腰椎滑脫或影像學提示腰椎不穩；②脊柱感染、腫瘤或其他脊柱病變；③既往同節段手術史。所有手術均由同一高年資醫師完成。突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區，神經根肩部，a、b 域的患者術中一次破開黃韌帶（A組）；突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區，神經根腋部，a、b、c、d 域或突出物位于神經根肩部但到達c、d域的患者術中在內窺鏡下分步破開黃韌帶（B 組）。術前規劃行一次破開黃韌帶的2 例患者，因術中疼痛不能直接將工作套管置入靶點，1 例改為開放手術，另1 例改為內窺鏡下分步破開黃韌帶。最終A組28 例，其中男17 例、女11 例，年齡23 ～ 74 歲，平均52.1 歲；B 組35 例，其中男19 例、女16 例，年齡23 ～ 83 歲，平均51.3 歲。

1.2 手術方法

1.2.1 一次破開黃韌帶

患者取俯臥位，調整體位使腰椎前屈，盡量打開椎板間隙。髖關節及膝關節屈曲，患者自述體位舒服。在正位透視時，C 形臂X 線機與軀干冠狀面垂直，減小椎板間隙在體表投影上的誤差。皮膚定位點為L5椎體后下緣與椎弓根內側緣連線的交點。行局部麻醉，在穿刺過程中先指向下關節突的內側緣，觸及到骨面后，利用穿刺針的斜面技術，緊貼下關節突突破黃韌帶，完成硬膜外麻醉藥物注射。等待30 ～ 60 s 后，若患者無不適，穿刺針繼續緩慢進入。將穿刺目標點定在L5椎體后下緣，從神經根肩部進入椎間盤或靶點（圖1a、b）。穿刺針到達椎間盤后可行椎間盤染色及造影，術中更易辨認。于穿刺針外鞘中置入導絲，移除穿刺針后將擴張套管順導絲逐級進入。因L5椎板向后下方斜行，使得擴張套管需與椎間盤平面成頭傾 5° ～ 10°才能進入椎管。部分患者存在椎板間隙狹窄的情況，需行截骨處理。最后置入工作套管（圖1c、d），內窺鏡下操作直接面對椎間盤，無需處理黃韌帶（圖1e、f）。內窺鏡直視下可擺動工作套管，摘除突出的髓核。根據術前影像學檢查，術中必要時應調整工作套管的位置，檢查神經根腋部有無殘留。整個手術過程中必須密切關注患者的反饋。

1.2.2 內窺鏡下分步破開黃韌帶

基本延續Ruetten 等［9］的方法，患者體位同A組。穿刺點較A 組更靠近中線。麻醉過程與A 組相似，穿刺針方向可垂直于冠狀面。擴張時先用導桿向外側傾斜觸及下關節突內側緣，再向中線方向滑移。感覺到黃韌帶后，工作套管順導桿置入，必要時透視確定方向（圖2a ～ d）。工作套管位于黃韌帶外，用藍鉗等器械逐層咬開黃韌帶（圖2e、f），根據突出物位置將工作套管置于神經根腋部或肩部。在黃韌帶破開時，生理鹽水進入硬膜外腔，將神經根及硬膜推開，創造出安全空間。逐步擴大手術空間，清理部分硬膜外脂肪。用神經剝離子將神經根牽開，順勢將工作套管旋入，摘除突出的椎間盤。

圖 1 一次破開黃韌帶（A組）術中影像Fig. 1 Intraoperative photographs of breaking ligamentum flavum at one-time（group A）

圖2 分次破開黃韌帶（B組）術中影像Fig. 2 Intraoperative photographs of clipping ligamentum flavum step-by-step（group B）

1.3 術后處理

術后24 h 內臥床，可自由翻身、抬腿。術后24 h 佩戴腰圍側身起床，下床活動。若無特殊不適，術后2 ～ 3 d 出院。術后1 個月內下床活動均佩戴腰圍，行腰背肌功能鍛煉。1 個月后適時去除腰圍，加強腰背肌功能鍛煉。3 個月內避免過度負重、彎腰及久坐等。

1.4 療效評價

記錄手術時間、術中透視次數、住院時間、術后患者癥狀緩解情況、并發癥及復發情況。于術前、術后3 d、術后1 個月及術后6 個月分別記錄腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］及Oswestry 功能障礙指數（ODI）［12］。

1.5 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用獨立樣本Mann-Whitney U 檢驗，手術前后數據比較采用配對樣本Wilcoxon 秩和檢驗，計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪10 ～ 25 個月，平均16.7 個月，隨訪期間無復發病例。A組手術時間短于B組，透視次數多于B組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。2 組住院時間差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）。2組術后腰腿痛VAS評分及ODI與術前相比均明顯改善，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1），但組間各時間點相比，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）。A 組中有23 例（82.1%）、B 組中有27 例（77.1%）術后出現下肢局部麻木感，組間比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。B 組1 例術后出現小腿后側麻木感較術前加重并伴有刺痛，考慮為S1神經根損傷，經糖皮質激素、神經營養藥物等治療后康復。

表1 2組統計數據Tab. 1 Statistical data of 2 groups

3 討 論

3.1 2種方式的優缺點

在L5/S1椎間盤突出癥微創手術治療中，基于L5/S1相對狹小的椎間孔、肥大的L5橫突、高髂嵴等解剖因素的影響，使得經椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術（PETD）較為困難［13-16］。但L5/S1擁有寬大的椎板間隙，通過合適的體位擺放后該間隙會進一步增寬，為椎板間入路提供了解剖學基礎。近年來，PEID治療L5/S1椎間盤突出癥的優勢逐漸被脊柱外科醫師認可［17-21］。在手術操作細節上，PEID 可采用不同的方法，主要有Choi 等［8］提出的盲視下將工作套管置入椎間盤，及Ruetten 等［9］提出的內窺鏡下逐步破開黃韌帶進入椎管及椎間盤。部分學者認為Choi 等［8］的方法有損傷神經根及硬膜的風險，而Ruetten 等［9］的方法全程可視，更為安全［18］。在Choi 等［8］方法的基礎上，本研究組改進了手術技巧、流程及麻醉方法，提出了一次破開黃韌帶的PEID。

本研究發現，一次破開黃韌帶在安全性上是有保證的。其優勢：①手術時間更短，在局部麻醉俯臥位下短時間內完成手術，患者的體驗更好、滿意度更高。②內窺鏡下操作時直接面對椎間盤，操作難度小，無須反復分離牽開神經根。③行椎間盤造影及染色更有優勢，具有診斷作用，并且更易辨認。④掌握好穿刺技巧及麻醉方法能有效避免神經根損傷。⑤突破黃韌帶采用劃開的方式，能有效保護黃韌帶完整性。黃韌帶是阻止椎管內瘢痕形成的重要結構［22］。其劣勢：①對穿刺技巧要求更高，學習曲線更陡峭。②手術適應證更窄，對于突出物位于神經根腋部、巨大型突出物及椎板間隙過于狹窄者，此方法不可取。③手術只能在局部麻醉下進行。④術中透視次數更多，增加了患者與醫務人員的射線暴露風險。

相比之下，內窺鏡下分步破開黃韌帶法的優勢：①穿刺要求低，工作套管置于黃韌帶外即可。②手術方式更符合脊柱外科醫師的習慣。③手術適應證更廣泛，除椎間孔型和極外側型，其余大部分類型的L5/S1椎間盤突出均可處理。④手術在局部麻醉及全身麻醉下均可進行。⑤若一次破開黃韌帶法穿刺不成功，該術式是一種補救方法。其劣勢：①手術時間長，患者體驗差，如硬膜外間隙在長時間的生理鹽水灌注下可能導致術中患者頸部疼痛。②需逐步咬開黃韌帶，對內窺鏡下操作的技巧要求更高。③反復牽拉神經根，有神經損傷的風險，且增加了患者術中疼痛。④對黃韌帶的破壞大、需清理較多的硬膜外脂肪，術后易形成結締組織粘連和硬膜外瘢痕，部分患者術后長期存在腰部不適感［22］。

3.2 2種方式的適應證

根椐胡有谷等［10］提出的腰椎椎間盤突出的區域定位概念，一次破開黃韌帶法的適應證為突出物在Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區，位于神經根肩部，在a、b 域之內。突出物位于Ⅱ層面，3、4 區，神經根腋部，c、d 域的病例，該法不可取。突出物位于Ⅱ層面時，工作套管難以到達，需要截除部分椎板。3、4 區的突出物即位于椎間孔及椎間孔外，采用PETD 更有優勢［19］。若突出物位于神經根腋部，直接穿刺難以避開神經根。突出物達到c、d域時，工作套管直接進入會占據部分椎管內空間，有加重神經根損傷的風險。

內窺鏡下分步破開黃韌帶的手術適應證更加廣泛。其適應證為突出物位于Ⅰ、Ⅲ層面，1、2 區，神經根肩部、腋部，a、b、c、d 域。突出物在3、4 區時此方法難以完成。對于Ⅱ層面的突出，此法與椎板截骨技術相結合，亦能很好地解決［23］。突出物位于神經根腋部時，逐層突破黃韌帶后，可直接面對神經根腋部的突出物，無須過多分離牽拉神經根。突出物到達c、d 域，即位于黃韌帶下時，咬開黃韌帶后先取出部分突出物，待有足夠的空間后再將工作套管逐步旋入。對于部分痛閾較低或焦慮的患者，選擇此種術式加全身麻醉更為合適。部分學者采用連續硬膜外麻醉，也可以提高患者術中的滿意度［24］。

3.3 臨床療效及并發癥

一次破開黃韌帶，術中工作套管直接到達靶點，在手術時間上短于內窺鏡下分步破開黃韌帶。患者對局部麻醉手術的耐受性不同，手術時間需盡量縮短。再者，硬膜外間隙持續生理鹽水灌注時間如果超過50 min，40%患者可能出現頸部疼痛甚至癲癇樣發作［25］。在透視次數方面，一次破開黃韌帶術中透視次數多于分步破開黃韌帶。為確保安全，一次破開黃韌帶需結合患者的反饋與穿刺的深度逐步進針，多次透視確認；而分步破開黃韌帶是將穿刺針或擴張管置于黃韌帶外，一般只需要正側位各拍攝一次，有時甚至僅透視側位即可。透視次數的減少降低了患者與醫務人員的射線暴露風險。此外，透視可能會增加手術區域及器械污染的風險。但一次破開黃韌帶的內窺鏡下操作效率更高，總手術時間更短。2 組住院時間無明顯差異，考慮是因為2 種手術方法對患者的內環境干擾均較小，且術后多數無需支持治療。分步破開黃韌帶組有1 例術后癥狀較術前加重并伴有刺痛，考慮為S1神經根損傷，經非手術治療后康復。推測可能是在置入擴張管時力度控制不佳，突破了黃韌帶，擠壓到椎管內神經組織。隨后在內窺鏡下發現了該黃韌帶上的裂口，佐證了這一推測。一次破開黃韌帶組有23 例（82.1%）、分步破開黃韌帶組有27 例（77.1%）術后出現下肢局部麻木感，一般認為術后麻木的產生與術中等離子射頻消融有關，術中應盡可能避免對神經根的刺激［25］。部分學者認為Ruetten 等［9］的內窺鏡下分步破開黃韌帶的安全性要高于Choi等［8］的方法，本研究組通過對Choi 等［8］的方法進行改良，并基于S1神經根95% ～ 99%發出的部位為L5椎體后下緣之下［26］，將穿刺目標點定在L5椎體后下緣，能有效降低S1神經根損傷風險。本研究結果表明，2 種方法在并發癥，尤其是神經組織損傷方面沒有明顯差異。之前有研究報道，PEID 術后的總體復發率為3.6%［27］，本研究中2 組患者在隨訪期間均無復發病例，術后臥床24 h、佩戴腰圍、側身起床、避免久坐及彎腰等，以及向患者進行宣教，有助于降低復發率。

綜上所述，一次破開黃韌帶與內窺鏡下分步破開黃韌帶PEID 均安全、可行。一次破開黃韌帶的適應證相對較窄，對穿刺技巧要求高，但手術時間短。術前通過影像學及患者癥狀綜合評定，在合適的手術適應證下，優先考慮一次破開黃韌帶。若在穿刺或置管過程中不能避開神經根或硬膜，可改為采用內窺鏡下分步破開黃韌帶。一次破開黃韌帶只能在局部麻醉下操作，才能保證安全性，部分患者焦慮或痛閾低，難以耐受局部麻醉，可選擇全身麻醉下內窺鏡下分步破開黃韌帶。