改良Wiltse 入路經傷椎椎弓根植骨內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折

陶春生，孫培鋒，趙金柱，胡 健，劉建東，曲 良

中國人民解放軍海軍第九七一醫院骨科（青島市重癥骨傷救治中心重點學科），青島 266071

胸腰椎骨折是臨床常見的脊柱損傷，多由于高能量垂直暴力致使椎體發生爆裂性骨折，脊柱穩定性遭受破壞，需要外科干預［1］。臨床上常采用后路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折，術后早期療效確切，但骨折可造成不同程度的骨量丟失，易出現骨折不愈合、椎體高度丟失、進展性后凸畸形、頑固性腰背疼痛，甚至發生內固定斷裂等嚴重后果［1-2］。近年來，隨著脊柱外科技術和微創理念的日臻完善和發展，人們對胸腰椎骨折的認識逐步深入，Denis［3］提出了三柱理論，并發展出脊柱載荷評分（LSS）系統、胸腰椎損傷分類與嚴重程度評分（TLICS）、AO 分型等多種臨床評分和分型系統，這對胸腰椎骨折的臨床診治提供了有意義的指導［4-6］。然而，胸腰椎爆裂性骨折的手術治療在手術適應證、手術方式及手術入路的選擇等方面仍存在諸多爭議［7］。本研究回顧性分析了126 例胸腰椎爆裂性骨折患者臨床資料，比較改良Wiltse 入路經傷椎椎弓根植骨內固定術與常規后路內固定術治療的效果，探討改良Wiltse 入路經傷椎椎弓根植骨內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015 年1 月—2018 年12 月收治的126 例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中64例采用改良Wiltse 入路經傷椎椎弓根植骨內固定術治療（觀察組），62 例采用常規后路內固定術治療（對照組）。所有患者入院后均常規進行X 線、CT三維重建及MRI 檢查。所有患者術前LSS 評分［4］為5 ～ 6 分，TLICS 評分［5］為4 ～ 5 分，美國脊髓損傷協會（ASIA）分級［8］均為E 級。觀察組患者64 例，其中男45 例、女19 例，年齡19 ～ 63（38.7±11.6）歲，受傷至入院時間5 ～ 125（6.6±25.4）h；高處墜落傷31例，車禍傷15例，重物砸傷13例，其他外傷5例；受傷部位T116 例，T1218 例，L124 例，L29 例，L33例，T11，121 例，T12～ L12 例，L1，21 例。對照組62 例，其中男41例、女21例，年齡20 ～ 64（39.1±11.9）歲，受傷至入院時間6 ～ 127（6.8±25.2）h；高處墜落傷30例，車禍傷17例，重物砸傷12例，其他外傷3例；受傷部位T115 例，T1219 例，L120 例，L25 例，L35例，T11，123 例，T12～ L14 例，L1，21 例。

1.2 手術方法

患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，保持腹部懸空，術中采用C 形臂X 線機透視定位。觀察組以傷椎棘突為中心做后正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織，沿深筋膜表面向兩側銳性分離2.5 ～ 3.0 cm，縱行切開深筋膜，雙側鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，充分顯露傷椎及相鄰椎體椎弓根投影點，分別置入椎弓根螺釘，調整體位撐開復位骨折椎體后，使用自制的植骨器械經骨折椎體單側或雙側椎弓根植入人工骨顆粒（4.8 mm×2.8 mm，5 mL；Wright 公司，美國），單個椎體植入量通常為3 ～ 5 mL，安裝連接棒、鎖緊螺母。對照組取后正中切口，沿棘突、椎板兩側剝離顯露椎弓根投影點，分別置入椎弓根螺釘，復位骨折椎體后安裝連接棒、鎖緊螺母。

1.3 評價方法

患者常規行胸腰椎正側位X 線檢查，門診定期隨訪復查。記錄2 組手術時間、術中出血量并進行比較。統計2 組術前、術后1 個月及末次隨訪時椎體高度丟失率、脊柱矢狀面Cobb 角，以及疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］、Oswestry 功能障礙指數（ODI）［10］，評價療效及預后。傷椎高度丟失率（%）=［1-2×傷椎高度/（近端椎高度+遠端椎高度）］×100%。測量方法見圖1［11］。

Fig. 1 Measurement of height loss rate of injured vertebral body

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪10 ～ 36（18.0±8.0）個月，手術時間、術后1 個月椎體高度丟失率、術后1 個月脊柱矢狀面Cobb 角組間比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）；觀察組術中出血量、術后1 個月VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。末次隨訪時，觀察組椎體高度丟失率、脊柱矢狀面Cobb 角、VAS 評分和ODI 均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。典型病例影像學資料見圖2。

表1 2 組手術情況和術后療效Tab. 1 Operation situation and postoperative outcomes of 2 groups

圖2 觀察組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in observation group

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折往往由高處墜落傷、交通事故傷、重物砸傷等引起，多數癥狀嚴重，需要手術治療［12］。傳統的胸腰椎后路內固定術療效確切，但手術需要剝離兩側椎旁肌，創傷較大，出血量較多，手術操作時間較長［13］。近年，隨著脊柱外科微創理念及技術的發展，經皮置釘或通道置釘技術逐步應用于臨床，但該類技術需要特殊設備輔助，操作過程中醫患均要遭受一定劑量的輻射暴露，手術醫師也需要經歷一定的成長曲線，初期應用手術操作時間較長，對椎旁肌也會造成不同程度的損傷［14］。本研究觀察組采用改良Wiltse 入路經傷椎椎弓根植骨內固定術，其符合現代脊柱微創的理念，手術操作簡單，能夠避免傳統后正中入路顯露時對椎旁肌肉的剝離及失神經支配等問題，且出血量顯著減少。而且，因手術從肌間隙進入，術后肌肉不易發生瘢痕化，最大限度地保留了椎旁軟組織的功能，降低了術后腰背部疼痛的發生率［15］。

胸腰椎爆裂性骨折常規后路內固定術后常見的并發癥為椎體高度丟失、內固定失效、假關節形成、繼發性后凸畸形，最終產生嚴重胸背部疼痛，甚至出現脊髓神經損傷等嚴重后果［1-2］。引起上述并發癥的主要原因可能是爆裂的椎體經椎弓根螺釘系統撐開后，椎體高度雖然獲得恢復，但傷椎內松質骨因爆裂、塌陷而呈中空的“蛋殼樣”結構，骨折椎體可發生延遲愈合或不愈合；如果患者年齡偏大、骨量減少或過早負重，則極易發生椎體高度丟失，甚至內固定失效，而導致嚴重后果。臨床研究表明，經傷椎椎弓根向爆裂椎體的前中柱植骨可有效解決椎體中空現象，提供相對穩定的骨折椎體內部支撐，同時為骨折愈合提供良好的條件［16-17］。本研究觀察組末次隨訪椎體高度丟失率、脊柱矢狀面Cobb角、VAS 評分及ODI 均優于對照組，表明經傷椎椎弓根植骨能夠為椎體提供有效的內部支撐，使骨折椎體獲得長期穩定性，避免椎體高度丟失、繼發性后凸及脊髓神經損傷等遠期并發癥的發生。

綜上所述，改良Wiltse 入路經傷椎椎弓根植骨內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折符合脊柱微創理念，手術創傷小、操作簡單、出血量少，有利于患者早期快速康復；同時，經傷椎椎弓根植骨可有效解決復位后骨折椎體中空現象，促進骨折愈合，避免椎體高度丟失、假關節形成、繼發性后凸以及脊髓神經損傷等遠期并發癥的發生。因此，改良Wiltse入路經傷椎椎弓根植骨內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折臨床療效滿意，具有一定的推廣價值。