胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與傳統手術的臨床效果比較

朱英梅，高山，張亞坤，門泉倉，羅倩文，鞏濤

（河北省人民醫院 腺體外科，河北 石家莊050051）

甲狀腺良性疾病多見于女性，傳統手術會在頸部留下一條瘢痕，影響美觀。英國一項前瞻性隊列研究[1]表明，患者更傾向于頸部無瘢痕療法，瘢痕的負面影響在亞洲和加勒比非洲患者中更為明顯。腔鏡甲狀腺手術自20 世紀90年代出現以來，術者嘗試了不同入路的腔鏡手術，使頸部切口由縮小化發展至無瘢痕化，取得了良好的美容效果，但傳統手術仍是我國常規的治療方式。本文回顧性分析胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與傳統手術治療甲狀腺良性病變的臨床資料，探討兩種手術方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月－2019年12月在河北省人民醫院腺體外科行甲狀腺手術的患者106例，分為腔鏡組（n=53）與傳統組（n=53）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。由患者選擇手術方式并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術前彩超提示為甲狀腺結節；②術后病理診斷為良性病變；③術前甲狀腺功能大致正常。

排除標準：①術中需同時行其他部位手術；②甲狀腺二次手術或既往有甲狀腺射頻消融史者；③合并甲狀腺功能亢進者；④胸骨后甲狀腺腫者；⑤既往有頸部其他手術史或放療史者；⑥術后病理診斷為惡性病變者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術方法

1.3.1 腔鏡組 觀察孔位于兩乳頭連線水平胸骨旁偏右[2]，做一長約10 mm 的縱行切口。操作孔取雙乳暈旁，各做一長約5 mm 的切口。采用氣腹針經3 處切口注入皮下膨脹液（含1∶10 萬腎上腺素鹽水），直徑10 mm的Trocar建立胸骨旁隧道，兩個直徑5 mm的Trocar 向對側胸鎖關節方向穿刺，建立乳暈隧道。用鈍性分離法使3處隧道在胸鎖關節下方相通，通過10 mm的Trocar置入30°腔鏡，并充入CO2，壓力控制為6 mmHg[2]（1 mmHg=0.133 kPa）。分別通過兩側5 mm 的Trocar 置入超聲刀和分離鉗。腔鏡直視下用超聲刀分離皮下組織后（上至甲狀軟骨，雙側至胸鎖乳突肌外緣），再切開頸白線，分離頸前肌群并暴露甲狀腺（應用腔鏡甲狀腺專用拉鉤牽開肌肉以暴露甲狀腺）。依據腫物大小、位置和性質決定行單側或雙側甲狀腺次全/近全切除術。操作過程中注意保護甲狀旁腺和喉返神經。切除的組織用標本袋經10 mm切口取出，并送快速冰凍病理，若病理報告為良性病變則結束手術，惡性病變則根據冰凍病理報告再定具體手術方式。手術操作過程見附圖。

附圖 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術過程Attached fig.The procedure of endoscopic thyroid with chest-breast approach

1.3.2 傳統組 按照傳統開放手術方法行單側或雙側甲狀腺次全/近全切除術。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、引流時間、術后住院天數、術后止痛藥需求和手術并發癥發生率（包括甲狀旁腺功能減退、病理見甲狀旁腺組織、喉返神經損傷、喉上神經損傷、氣管損傷、食管損傷、血管損傷和皮下積液）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（Q）]表示。計量資料符合正態分布且方差齊的，行兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布或方差不齊的，行Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

腔鏡組有3例中轉開放手術（2例因術中出血、1例因頸部皮膚燒傷），余50 例在腔鏡下完成手術；2例皮膚燒傷（頸部1例，胸部1例）。兩組患者術中出血量、術后住院天數和術后止痛藥需求比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腔鏡組手術時間和引流時間較傳統組長，術后引流量較傳統組多，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組均無喉上神經損傷、氣管損傷、食管損傷及血管損傷。傳統組發生甲狀旁腺功能減退2 例（3.8%），均為暫時性甲狀旁腺功能減退，表現為手足或口周麻木感，經補鈣或聯合骨化三醇治療，分別于術后第5天及術后1個月消失。病理見甲狀旁腺組織：腔鏡組3例（5.7%）、傳統組2例（3.8%），此5例患者均無麻木感、肌肉抽搐等臨床癥狀。喉返神經損傷：傳統組2例（3.8%），均為暫時性喉返神經損傷，術后3個月左右恢復。皮下積液：腔鏡組1例（1.9%），因術后第3天引流管不慎脫出導致，經穿刺抽液后消失，傳統組1例（1.9%），術后第4天拔除引流管，第8天見皮下積液，經穿刺抽液后消失。兩組患者手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups n（%）

3 討論

3.1 手術時間

本研究中，腔鏡組手術時間較傳統組長，與大多數報道[3-7]一致。可能影響腔鏡手術時間的因素有很多，如：術者經驗、術中煙霧、出血、隧道及操作空間的建立等，這些因素均可能延長手術時間。①腔鏡甲狀腺手術的術者及扶鏡者均有學習曲線：文獻[8-11]報道各有不同，可能與術者有無腔鏡手術的基礎有關，規范化的培訓有助于縮短學習曲線[9]；②超聲刀使用會產生煙霧：由于甲狀腺腔鏡手術空間小，少量煙霧即可使視野模糊不清，進而影響手術進度，可在超聲刀操作時適當后退鏡頭，以避免出現煙霧直撲鏡頭現象[12]，或在煙霧產生的同時，及時調整接負壓的Trocar閥門，加快煙霧排出；③術中大出血、止血困難者常常是腔鏡手術失敗的一個重要原因，因視情況果斷中轉開放手術；本研究早期有2例因術中出血而中轉開放手術，避免了對患者造成更嚴重的損傷；醫生需熟悉解剖知識、術中操作需輕柔仔細、分離組織時勿粗暴撕扯，才能減少損傷出血；超聲刀凝閉血管時應確切，有專家提出以低張力、多點凝閉和慢切割的原則處理血管[13]；④腔鏡甲狀腺手術前需要一定時間來建立皮下隧道、分離皮下組織、充氣維持手術操作空間，這些均延長了手術時間。不過隨著術者技術的熟練和操作方法的改進，上述問題可以得到改善。

3.2 并發癥

兩組患者均未發生喉上神經、氣管、食管和血管損傷，兩組喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退及病理見甲狀旁邊組織的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明腔鏡手術并未增加相關損傷的風險。

喉返神經損傷是甲狀腺手術較常見的并發癥，分為暫時性和永久性。永久性喉返神經損傷會對患者生活造成嚴重的影響，術中應注意保護喉返神經。通過閱讀文獻，筆者認為應注意以下幾點：①熟悉解剖知識，術中保持良好的暴露術野，仔細辨別、精細解剖；時刻保持良好干凈的手術視野，如果出血導致視野不清時，盲目用超聲刀止血可能會損傷神經；在喉返神經走行區避免過度提拉甲狀腺，尤其是在喉返神經入喉處；有學者[14]報道，術中過度牽拉甲狀腺時，神經檢測儀信號明顯下降，松開牽拉后信號恢復；②專家共識不建議直接用能量器械解剖分離緊鄰喉返神經的組織；超聲刀工作時應保持距神經3 mm 以上，選擇低功率檔位，功能刀頭遠離神經；能量器械使用過程中會產生熱液熱氣，術中可于喉返神經表面覆蓋紗條及持續負壓，及時吸走熱液熱氣來減少對神經的熱損傷[15]；③針對喉返神經損傷的風險，術中是否解剖顯露喉返神經一直存有爭議：大多數學者[16-17]認為，常規解剖和顯露喉返神經可降低神經損傷率；有文獻[18]報道，顯露組喉返神經損傷發生率低于未顯露組；也有學者[19]認為，喉返神經顯露過程中增加了出血的可能，止血操作可能會提高喉返神經的損傷概率，而神經暴露后，瘢痕粘連可導致神經損傷；有研究[20]提出個體化方案，對于良性病變，尤其在術者對操作尚不熟練時，不主張常規顯露喉返神經；對于腫瘤位置比較靠前無需行后被膜切除的患者，應采用部分顯露或躲避喉返神經的方式；對甲狀腺癌或需行腺葉全切除或行中央區淋巴結清掃者，可全程顯露；筆者比較贊同個體化方案；④術中神經監測（intraoperative nerve monitoring，IONM）：IONM 在電視輔助腔鏡甲狀腺手術、無沖氣經腋窩機器人甲狀腺切除術和經口腔鏡甲狀腺手術中均有被使用[21-24]；有學者[25]認為，IONM 增加喉返神經的識別率，可減少神經識別時間；有文獻[26]報道，IONM 組神經損傷發生率低于未監測組，但差異無統計學意義；也有研究[27]報道，IONM 可以減少總的、短暫的和永久性的喉返神經損傷，建議在雙側甲狀腺手術和惡性手術中使用IONM；有文獻[28]報道，IONM應用于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，可減少術中喉返神經定位和甲狀腺葉切除術所需的時間。現今研發的腔鏡多功能分離鉗，在分離神經周圍組織時可對神經進行實時探測，有利于縮短甲狀腺腔鏡手術學習時間[2，29]。盡管術中很少遇到非返性喉返神經，術者仍需注意該解剖變異的可能，IONM可能有助于檢測非返性喉返神經[30]。IONM對技術、成本及麻醉要求較高，術中是否使用可根據醫院的器械資源能力、術者的腔鏡手術經驗及患者的經濟能力來綜合決定。

甲狀旁腺損傷的主要原因是術中誤切或血供障礙。因此，術中應精細被膜化解剖，可使用甲狀旁腺負顯影劑或常規查看切除組織有無誤切的甲狀旁腺，如果有，則術中行甲狀旁腺移植。術中不能僅關注甲狀旁腺的數目保留和避免誤切，更應注意甲狀旁腺血供的保護，避免原位保留無功能的甲狀旁腺。《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南（2018版）》[31]中指出，為有效保留甲狀旁腺的血供，應采取精細化被膜解剖技術，即緊貼甲狀腺固有被膜，處理進出甲狀腺的3級血管，既能減少甲狀旁腺意外切除，又能保證甲狀旁腺血供得到最大限度的保留。關于減少甲狀旁腺熱損傷的預防措施同神經保護相關措施類似。

3.3 皮膚燒傷

腔鏡甲狀腺手術在分離皮下腔隙時，可能會發生皮膚燒傷。本研究早期發生皮膚燒傷2例，分別為頸部皮膚燒傷1例而中轉開放手術，胸部皮膚燒傷1例。醫師操作時，分離皮下腔隙應避免分離過淺，超聲刀持續使用時間不宜過長，以免刀頭過熱損傷皮膚。有文獻[32]報道，在2 例患者頸部皮膚燒傷破潰處置管，導致瘢痕明顯，建議摒棄在皮膚破潰壞死處置管的“掩耳盜鈴”式做法。

綜上所述，胸乳入路腔鏡手術治療良性甲狀腺疾病在安全、可行性方面與傳統手術無明顯差別；但有手術時間長、引流量多、引流時間長的不足。筆者認為，隨著術者腔鏡甲狀腺手術經驗的累積、術者技術的改進和手術器械設備的完善，這些問題會得到改善。