消化內鏡下不同止血夾治療上消化道出血的療效及對白蛋白、血紅蛋白和血小板水平的影響

張吉桂，周翔禹

（恩施土家族苗族自治州中心醫院1.內鏡中心；2.消化內科，湖北 恩施445000）

上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道出血，可由多種疾病所致，是臨床常見的急危重癥，分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血，前者占總病例的80.00%，病死率可達10.00%～14.00%[1]，治療的核心環節是止血[2]。目前，效果最好的治療手段是消化內鏡下機械性止血，既往以金屬鈦夾的應用最為廣泛。隨著內鏡止血技術的發展和各種配件的更新換代，一種新上市的可旋轉重復開閉軟組織夾（和諧夾）逐步應用于臨床，但關于其與傳統金屬鈦夾在上消化道出血中應用效果對比的報道尚少[3-4]。人體血漿中，白蛋白（albumin，ALB）是反映蛋白質營養狀態的指標，其水平變化可受消化道出血和肝臟功能狀態的影響；血紅蛋白（hemoglobin，HGB）能很好地反映貧血程度，與消化道出血患者血容量直接相關；血小板（blood platelet，PLT）是反映凝血和止血功能的指標，可預測消化道出血患者再出血風險[5]。本研究旨在分析消化內鏡下金屬鈦夾與和諧夾止血治療上消化道出血的效果及其對患者ALB、HGB 和PLT 水平的影響，以期找到更為有效的止血方式。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者臨床資料 回顧性分析2018年1月－2019年12月于本院就診的167 例上消化道出血患者的臨床資料，根據止血夾不同，分為觀察組（和諧夾，n=74）與對照組（金屬鈦夾，n=93），經傾向評分匹配，得到觀察組與對照組各48例。觀察組中，男31 例，女17 例；年齡25～68 歲，平均為（44.26±9.54）歲；起病后至入院時間1～9 h，平均為（4.84±1.32） h；體 重 指 數（body mass index，BMI）為（22.46±2.94）kg/m2；原發病：十二指腸潰瘍22 例，胃潰瘍19 例，食管賁門撕裂綜合征5 例，吻合口潰瘍2例；入院時Blatchford評分6～18分，平均（12.65±3.48）分。對照組中，男28例，女20例；年齡24～65歲，平均為（43.82±7.16）歲；起病后至入院時間2～8 h，平均為（4.72±1.18）h；BMI 為（22.68±2.15）kg/m2；原發病：十二指腸潰瘍23 例，胃潰瘍15例，食管賁門撕裂綜合征6例，吻合口潰瘍4例；入院時Blatchford評分6～17分，平均（12.25±3.12）分。兩組患者性別、年齡、起病后至入院時間、BMI、原發病、入院時Blatchford評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①存在嘔血、黑便、血壓降低、頭暈和心悸等上消化道出血癥狀；②經胃鏡檢查為急性非靜脈曲張性上消化出血；③年齡18～75 歲；④入組前未接受止血治療，自愿接受內鏡止血術治療，臨床資料完整。排除標準：①食管、胃底靜脈曲張破裂或白血病、血小板減少性紫癜、創傷等全身性疾病所致出血；②合并感染性疾病、惡性腫瘤、心肺功能不全、肝腎功能障礙、血液系統疾病和精神異常等；③對消化內鏡治療不耐受，中途轉院或自動退出研究。

1.2 方法

1.2.1 常規處理 兩組患者入院后均經禁食、臥床休息、心電監護和開放靜脈通道等基本處置，針對原發病進行治療，并給予大量抑酸藥物（質子泵抑制劑）止血，適當應用止血藥物（蛇毒血凝酶、氨甲環酸）治療，同時補充能量及電解質，糾正酸堿平衡紊亂，并根據患者循環衰竭情況，適當給予擴容、輸血和血管活性藥物等。待患者病情穩定后，行胃鏡探查出血病灶，并予以8%去甲腎上腺素溶液（8 mg去甲腎上腺素+100 mL 生理鹽水）反復沖洗，以保障視野清楚并明確病灶。手術操作均由同一組具有豐富內鏡手術經驗的醫師完成，避免因術者操作因素導致研究偏倚。

1.2.2 對照組 使用鈦夾推送器（型號：HX-5LR-1）推進金屬鈦夾（型號：MD-850，生產廠家：日本Olympus），在操作空間較大處，讓鈦夾角度張至最大，通過推送器旋轉功能調至最佳位置，使金屬鈦夾與出血灶垂直，慢慢靠近并輕輕壓住出血部位，負壓吸引促進創面收縮后，快速將操作桿收緊以閉鎖金屬鈦夾，同時夾閉出血灶和出血血管，離斷鈦夾后退出推送器，根據病灶性質和范圍等確定鈦夾使用數量。

1.2.3 觀察組 采用和諧夾（可旋轉重復開閉軟組織夾，型號：ROCC-D-26-195 型，生產廠家：南京微創公司），主要操作步驟同對照組，但和諧夾可通過反復張開、閉合、旋轉來調整角度，準確夾閉出血灶，并對周圍黏膜行環周多點夾閉。

1.2.4 術后處理 兩組操作完成后，再用8%去甲腎上腺素溶液沖洗病灶，觀察5～10 min 無活動性出血后，退鏡。術后常規禁食3 d，予以質子泵抑制劑和營養補液等對癥支持治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 止血情況 比較兩組即時止血率（經內鏡止血后5～10 min無活動性出血）、止血有效率（內鏡治療后7 d 內無嘔血、黑便，內鏡復查無活動性出血，生命體征平穩）和再出血率（內鏡治療后2周內再發消化道出血癥狀，內鏡復查見活動性出血）。

1.3.2 手術一般情況 記錄兩組止血夾使用數量、住院期間平均輸血量、術后住院時間和止血夾開始脫落時間。輸血指征：有活動性出血，變換體位時伴暈厥、血壓下降和心率上升（＞120 次/min），血壓＜90/60 mmHg，血細胞比容＜25%或HGB ＜60 g/L；出院標準：病情穩定，無嘔血、黑便，凝血功能、血常規等各項指標恢復正常；止血夾脫落情況以內鏡復查結果為準。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.3.3 血液指標 于治療前和治療后7 d 采集患者血液標本，送檢驗科檢測ALB、HGB 和PLT 水平變化。

1.3.4 臨床轉歸 比較兩組患者外科再手術率（因術中無法止血或術后出現消化道穿孔和大出血而轉外科手術治療）、并發癥發生率（操作相關并發癥：梗阻和穿孔；失血相關并發癥：心肺意外）和病死率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件統計數據，正態分布的計量資料以均數±標準差（-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后對照行配對樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，行Pearson χ2檢驗或Fisher確確概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血情況比較

觀察組即時止血率為100.00%，與對照組93.75%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；連續觀察7 d，觀察組止血有效率達97.92%，高于對照組85.42%（P＜0.05）；連續觀察14 d，觀察組再出血率為4.17%，低于對照組18.75%（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者手術一般情況比較

觀察組止血夾使用數量和輸血量均少于對照組，住院時間短于對照組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組止血夾開始脫落時間多集中于8～14 d，而對照組多為＜3 d 或3～7 d 內，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后血液指標比較

兩組患者治療前ALB、HGB和PLT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后7 d的ALB 和HGB 水平均高于治療前（P＜0.05），且觀察組HGB 水平高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者PLT 水平與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者外科再手術率、并發癥發生率和病死率比較

觀察組外科再手術率低于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組梗阻、穿孔等并發癥發生率和病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表2 兩組患者止血情況比較 例（%）Table 2 Comparison of hemostasis between the two groups n（%）

表3 兩組患者手術一般情況比較Table 3 Comparison of general conditions between the two groups

表4 兩組患者治療前后ALB、HGB和PLT水平比較 （±s）Table 4 Comparison of levels of ALB，HGB and PLT between the two groups before and after treatment （±s）

表4 兩組患者治療前后ALB、HGB和PLT水平比較 （±s）Table 4 Comparison of levels of ALB，HGB and PLT between the two groups before and after treatment （±s）

注：?與治療前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別治療后181.37±52.85治療后35.61±5.44?觀察組（n=48）治療后122.48±26.32?ALB/（g/L）治療前27.85±4.64 HGB/（g/L）治療前86.82±21.31 PLT/（×109/L）治療前162.66±58.72 175.83±56.43 0.50 0.623 33.72±5.86?1.64 0.105對照組（n=48）t值P值106.42±22.58?3.21 0.002 28.57±4.43 0.78 0.439 87.15±23.64 0.07 0.943 164.95±57.14 0.65 0.516

表5 兩組患者外科再手術率、并發癥發生率及病死率比較 例（%）Table 5 Comparison of surgical reoperation rate，incidence rates of complications and mortality rate between the two groups n（%）

3 討論

導致非靜脈曲張性上消化道出血的病因很多，常見的有消化性潰瘍、上消化道黏膜炎性反應和上消化道腫瘤等，若不能及時有效止血，患者可并發循環衰竭，危及生命[6]。單純的藥物保守治療僅適用于出血量較少的患者，且短期容易再出血，外科手術治療雖效果確切，但存在手術創傷大和并發癥多的弊端，往往用于病情特別兇險的患者[7]。隨著內鏡技術的發展，消化內鏡下止血治療因操作簡便、視野清晰、創傷小和即時止血率高等優勢，在上消化道出血治療中應用越來越廣泛，常用的措施包括內鏡下藥物注射、熱凝止血和機械性止血等，其中以機械性止血即時效果更佳，且具有更低的再出血率[8]。但目前可用于機械性止血的止血夾選擇較多，如金屬鈦夾、可旋轉重復開閉軟組織夾和OTSC吻合夾系統等，如何選擇更為經濟、有效的止血夾，是臨床討論的重點。

Olympus 金屬鈦夾是目前國內應用最為廣泛的進口金屬止血夾，其即時止血效果已得到證實，但該類鈦夾有以下劣勢：①不能重復開閉，夾閉后需立即釋放，第一個夾子放置恰當與否會影響視野和其他夾子的放置，嚴重時可導致患者錯過內鏡治療的最佳時機，從而必須轉外科手術治療；②只能鉗夾血管殘端，難以作用于潰瘍深部血管，鉗夾過淺則再出血風險高，過度深夾則容易引起穿孔；③對面積較大的消化性潰瘍、殘端血管在病變中心且存在嚴重組織壞死的出血，鈦夾后期易脫落，使得止血效果欠佳[9-10]。國產可旋轉重復開閉軟組織夾又稱“和諧夾”，由南京微創公司生產，與國外Boston 公司生產Resolution Clip 夾性能相似，可精確360°旋轉和重復多次開閉，利于止血夾重新定位，且張口設計較寬，可實現“大開口大抓力”，利于抓取更多組織，使止血效果更為高效持久，且國產鈦夾價格明顯低于進口鈦夾，具有更高的推廣價值[11-12]。

本研究顯示，觀察組即時止血率為100.00%，與對照組93.75%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種止血夾即時止血效果相當，但連續觀察7 d，觀察組止血有效率達97.92%，高于對照組85.42%，連續觀察14 d，觀察組再出血率為4.17%，低于對照組18.75%，提示和諧夾能提高止血效果和降低再出血率，與楊小云等[13]報道類似。分析原因為：和諧夾張口寬度和夾閉力量較Olympus金屬鈦夾大，能夾閉相對更多的周圍組織，組織咬合力更佳，且操作時能反復進行預夾閉，可在確保位置精準、夾閉牢靠后再釋放，后期夾閉失敗或脫落發生率較低；另因本研究中患者以胃十二指腸潰瘍為主，該類潰瘍周圍多存在肉芽組織增生和纖維化等病理改變，組織難以對和，若使用Olympus金屬鈦夾勉強夾住后，鈦夾容易過早脫落，導致后期夾閉失敗和再出血的發生[14]。本研究發現，觀察組鈦夾使用數量少于對照組，為保障出血血管完全夾閉以達到更好的止血效果和預防再出血，對照組會對出血灶周圍黏膜進行環周多點夾閉，故止血夾使用數量較多，而觀察組和諧夾具有可反復開閉和旋轉的特點，本身可夾閉更多出血灶周圍組織，故鈦夾使用數量更少。觀察組輸血量少于對照組、住院時間短于對照組，這與觀察組止血有效率更高和再出血發生率更低直接相關，此結果也展現出和諧夾的潛在應用優勢。另外，觀察組止血夾開始脫落時間多集中于8～14 d，而對照組多集中在＜3 d 或3～7 d 內，提示和諧夾整體脫落時間更晚，與其組織咬合力更佳有關，也可以解釋和諧夾再出血發生率更低的原因。

既往研究[15]認為，血清ALB低于30 g/L是消化道出血患者死亡的危險因素，且當血清ALB 過低時，組織黏膜可高度腫脹，會直接影響鈦夾夾閉效果；HGB 可反映患者血容量情況，是用來評估患者病情變化的指標；監測PLT水平有助于了解上消化道出血的類型和評估出血風險[16]。本研究顯示，兩組患者治療后7 d的ALB和HGB水平均高于治療前，且觀察組HGB水平高于對照組，但PLT水平與治療前比較差異無統計學意義，提示：經過有效止血治療，患者ALB和HGB 可得到改善，其原因可能與觀察組止血有效率更高和再出血率更低有關。本研究中，觀察組有1例首次內鏡止血失敗轉外科手術，最終治療失敗而死亡；對照組有4 例首次內鏡止血失敗轉外科手術，2例再出血轉外科手術，其中3例治療失敗而死亡。觀察組術后次日發生1 例急性心肌梗死，因治療及時，病情得到控制；對照組術后出現1 例梗阻、1 例心律失常，主要與原發病有關，經治療后改善，1例因夾閉過深導致穿孔，經外科手術得到改善；兩組患者外科再手術率、并發癥發生率和病死率比較，差異均無統計學意義。

綜上所述，上消化道出血采用消化內鏡下和諧夾止血治療，相比常規金屬鈦夾可進一步提高患者止血有效率和降低再出血率，并減少患者輸血率和縮短住院時間，值得臨床推廣應用。