高分辨率食管測壓在經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥中的應用價值

李澤宇，黃留業

（1.青島大學 醫學部，山東 青島266071；2.青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院 消化內科，山東 煙臺264000）

賁門失弛緩癥（achalasia，AC）是因食道失蠕動、食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛功能受損導致食管流出道梗阻的原發性食管動力障礙性疾病[1]。關于其病因及發病機制的研究表明，病毒感染、自身免疫、遺傳和環境等因素可引起支配食管遠端和松弛LES 的肌間神經叢出現問題，AC 與肌肉神經叢抑制性神經元不可逆損傷有關[2]。AC典型臨床表現為吞咽困難、反流、胸骨后疼痛和體重下降等，還可表現為咳嗽、吞咽痛，甚至出現惡心、嘔吐。2010年日本INOUE 等首次報道應用經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）治療AC[3]，經過10年發展，POEM 現已成為治療AC 的重要手段。本研究通過對AC 患者在POEM 術前術后行高分辨率食管測壓（high-resolution manometry，HRM），評估POEM的手術療效，進一步探討HRM在POEM治療AC中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月－2019年12月就診于青島大學附屬煙臺毓璜頂醫院消化內科初步診斷為AC 并行POEM 治療的患者。按照標準，總共納入26 例AC 患者，所有患者均接受了POEM 治療，并于術前和術后6 個月完成Eckardt 評分和HRM。其中，男12例（46.15%），女14 例（53.85%），年齡18～77 歲，40～60 歲患者占57.70%，病程2 個月～20年。根據測壓結果按照芝加哥3.0 標準進行分型，Ⅰ型AC 有11例（42.31%），Ⅱ型AC有15例（57.69%）。

納入標準：①有吞咽困難、反流、胸痛、體重下降或咳嗽、吞咽痛等癥狀，經食道造影、HRM 和內鏡檢查診斷為AC；②同意行POEM 術并簽署知情同意書，術前及術后6 個月隨訪行HRM 檢測，完成Eckardt 評分問卷；③無嚴重心肺疾病。排除標準：①食道造影、內鏡、CT 檢查懷疑器質性狹窄和腫瘤等；②合并有可能影響食管動力的其他全身性疾病，如糖尿病、硬皮病、酒精中毒、帕金森病和甲狀腺功能亢進等；③合并嚴重凝血功能障礙、全身性疾病不能耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 Eckardt 評分 采用臨床癥狀Eckardt評分[4]記錄AC 患者POEM 術前及術后6 個月的身體情況。術后Eckardt 評分≤3 分為治療有效，≥4 分為治療失敗。AC 臨床分級：0 級：0～1 分，Ⅰ級：2～3 分，Ⅱ級：4～6分，Ⅲ級：＞6分。見表1。

表1 AC臨床癥狀評分系統 （Eckardt評分）Table 1 Clinical symptom score of AC （Eckardt score）

1.2.2 上消化道造影及胃鏡檢查 AC患者行上消化道造影，可見食道下端-賁門管痙攣狹窄，呈“蘿卜根”樣變細，造影劑通過緩慢，而較細處食道以上明顯擴張，呈“囊袋狀”改變，腔內可見食物潴留。胃鏡檢查可見賁門口狹窄，呈持續關閉狀態，內鏡通過有阻力，翻轉內鏡見賁門緊緊包繞鏡身。POEM術后6個月再次行上消化道造影及胃鏡檢查。

1.2.3 HRM 檢測 HRM 被認為是診斷食管動力障礙的金標準，本研究采用36 通道固態HRM 系統（MMS database）。在術前及術后6 個月分別行HRM，測壓前停用影響胃腸動力的藥物1 周，禁食8 h。操作步驟如下：①調整壓力傳感器，操作前壓力校準；②患者取坐位，將潤滑的導管沿一側鼻孔緩慢送入食管，直至屏幕上顯示出食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）和LES 兩條高壓帶，固定導管后，患者改為臥位，開始測壓；③保持30 s 無吞咽，記錄食管上、下括約肌的靜息壓力；④完成10次5 mL濕咽，每次吞咽間隔30 s，以保證恢復到靜息壓；⑤數據分析。

1.2.4 HRM 檢測指標 本研究需要收集的數據：①食管上括約肌靜息壓（upper esophageal sphincter resting pressure，UESP）；②食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter resting pressure，LESP）；③4 秒完整松弛壓力（4 s integrated relaxation pressure，4sIRP）：是吞咽時膈肌在食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ）松弛過程中產生的壓力，需計算LES松弛開始10 s的壓力與窗口內最低4 s壓力的平均值，當4sIRP 大于15 mmHg 時，認為有LES 松弛障礙；④食管下括約肌長度（lower esophageal sphincter length，LESL）。全部病例依據2015年芝加哥3.0分型分析[5]，具體分為：Ⅰ型（經典型），完整松弛壓力（integrated relaxation pressure，IRP） ＞15 mmHg，100%吞咽為無效蠕動；Ⅱ型（變異型），IRP ＞15 mmHg，100%吞咽為無效蠕動，食管增壓吞咽＞20%；Ⅲ型（痙攣型），IRP ＞15 mmHg，100%吞咽為無效蠕動，遠端收縮積分＞450 mmHg且早熟收縮吞咽≥20%。

1.2.5 POEM 術 所有患者氣管插管全身麻醉，行心電監護、血氧飽和度和血壓監測。POEM操作步驟如下：①常規無痛胃鏡檢查，清洗食管，確定EGJ距門齒的距離；②在EGJ 上方約10.0 cm 的食管后壁黏膜下注射，縱行切開黏膜層1.5～2.0 cm，顯露黏膜下層；③在黏膜下層建立隧道至EGJ 下2.0～3.0 cm；④縱行切開環形肌至EGJ下2.0 cm，在建立隧道、肌切開時，隨時對出血點及裸露血管進行止血治療；⑤吸凈隧道內和創面的氣體及液體，應用鈦夾夾閉隧道口。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。兩組比較采用t檢驗，采用Spearman相關系數分析相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前術后Eckardt評分比較

26 例患者術前Eckardt 評分為（6.50±1.30）分，術后隨訪6 個月Eckardt 評分為（1.04±0.53）分，均治療有效，術后評分較術前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，Ⅰ型患者POEM術前及術后評分分別為（6.18±0.87）和（0.91±0.54）分，差異有統計學意義（P＜0.05），平均降低率為85.02%，Ⅱ型患者POEM 術前和術后評分為（6.73±1.53）和（1.13±0.51）分（P＜0.05），平均降低率為82.47%。

2.2 患者上消化道造影及內鏡情況

所有患者術前均行食道造影及內鏡檢查。術后6個月隨訪復查的患者行食道造影，可見食道下端-賁門管狹窄減輕，造影劑通過緩慢，食道擴張改善，腔內未見大量食物潴留。胃鏡檢查可見隧道口縱行瘢痕，內鏡通過賁門無明顯阻力。

2.3 HRM檢測結果

26例患者的POEM術前和術后食管測壓結果見表2。術后UESP 較術前降低，但總體及分型差異無統計學意義。POEM術后LESP和4sIRP均較術前有明顯改善，且分型分析發現，Ⅱ型患者的4sIRP平均降低率更高（達62.20%）。進一步分析食管測壓UESP、LESP、4sIRP、LESL 與Eckardt 評分的相關性，發現4sIRP 和Eckardt 評分的嚴重程度具有中等相關性（r=0.55，P＜0.05），即評分越高，4sIRP 測量值越大。HRM 的彩色壓力時空地形圖中，顏色越暖壓力越高，顏色越冷壓力越低。見附圖。

2.4 并發癥

本研究的26例患者均順利完成POEM手術，無1例發生穿孔、出血和死亡等嚴重并發癥。術后常規給予禁飲食、抑酸補液和抗炎等治療。術后2例患者出現發熱，血培養3 d示無菌生長，給予對癥支持、抗炎等有治療后好轉。本研究中，19例（73.07%）患者復查CT出現不同程度肺部炎癥，頸部、縱隔、胸腔和腹腔等有少量游離氣體、液體，患者無呼吸困難、血氧飽和度降低等病情變化，注意觀察但不需要特殊處理，1周左右復查，CT積氣、積液減少或消失。

表2 POEM術前和術后HRM參數比較 （±s）Table 2 Comparison of pre-operation and post-operation HRM parameters （±s）

表2 POEM術前和術后HRM參數比較 （±s）Table 2 Comparison of pre-operation and post-operation HRM parameters （±s）

UESP/mmHg LESP/mmHg組別t值1.04術前49.63±15.79 t值3.73 P值0.322Ⅰ型（n=11）術前30.16±10.29術后17.10±5.65術后44.86±16.21 P值0.004 1.27 1.67 50.15±16.74 6.79 0.107總體（n=26）30.92±10.49 17.40±6.14 44.70±11.71 0.000 4sIRP/mmHg組別LESL/cm術后10.82±4.83 t值8.31 P值0.000Ⅰ型（n=11）術前21.92±8.97術前3.58±0.69術后3.68±0.86 t值-0.89 P值0.396 50.53±17.95 5.73 0.224Ⅱ型（n=15）31.48±10.95 17.62±6.66 44.59±7.56 0.000 8.45±3.58 9.45±4.23 12.18 14.23 0.000 0.000Ⅱ型（n=15）總體（n=26）22.34±7.04 22.16±7.75 3.23±0.59 3.38±0.65 3.09±0.47 3.34±0.72 1.57 0.57 0.139 0.576

附圖 POEM術前術后食管測壓圖像Attached fig.POEM pre-operation and post-operation esophageal pressure measurement images

3 討論

近年來，AC 越來越受到重視，國外有研究[6]報道，AC 發病率為1/10 萬～2/10 萬，發病年齡多在20～50 歲，男女發病無差異。AC 起病隱匿，在疾病的早期階段，食管造影和內鏡檢查所見有可能是完全正常的。因此，食管動力評估對AC 診斷至關重要。HRM 通過彩色壓力時空地形圖，可以更直觀、高效地分析食管動力變化[7]，且相對于LESP，4sIRP 更能真正反應LES的松弛功能[8]。

有研究[9]表明，POEM可在短期內緩解90.00%AC患者的癥狀，對于AC 有較好的治療效果。本研究通過對患者術前和術后Eckardt 評分進行比較，證明POEM手術后患者的臨床癥狀可以得到明顯緩解。通過對POEM術前和術后食管測壓結果進行分析，考慮POEM術對AC患者UESP的變化影響不大，且不是所有患者術前的UESP 都高于正常值。26 例患者POEM術前及術后LESP 具有明顯差異，表示手術可以明顯降低LESP，且患者POEM術前術后4sIRP比較，差異亦具有統計學意義，都表明POEM 術可以明顯改善AC患者LES的松弛功能。對于LESL的分析未見明顯差異，目前考慮為POEM 術對LES 的長度影響較小。HRM使AC的診斷率提高，具有較高的靈敏性和特異性，且能根據測壓結果對AC 患者進行分型。多項研究[7，10-11]報道，POEM治療AC的療效和分型相關，Ⅱ型對所有的治療方法反應都很好，是治療有效與否的預測因子，有助于評價POEM的治療效果。本研究中對26例AC患者進行分型，11例Ⅰ型患者POEM術前術后4sIRP 分別為（21.92±8.97）和（10.82±4.83）mmHg（P＜0.05），15 例Ⅱ型患者POEM 術前術后4sIRP 分別為（22.34±7.04）和（8.45±3.58）mmHg（P＜0.05），分析發現，Ⅱ型患者4sIRP值平均降低率更高（62.20%），與相關研究[7，10-11]報道相符。Eckardt 評分是根據患者各項癥狀來評分，而食管測壓數據是較客觀的指標，筆者進一步分析了兩項數據之間的關系。本研究中，26例患者術后4sIRP較術前明顯改善，與Eckardt 評分亦具有相關性（r=0.55，P ＜0.05），以上結果提示：患者術前癥狀表現越嚴重，測得的4sIRP 就會越高。國內一項研究[12]也發現， 4sIRP 與Eckardt 評分具有明顯相關性（P＜0.01），且4sIRP 為25～34 mmHg 的Ⅱ型AC 患者，在POEM治療后可以獲得更滿意的療效。另有30例病例回顧性研究[13]發現，不僅4sIRP與Eckardt評分具有相關性，POEM術后4sIRP變化與Eckardt評分變化亦具有相關性，提示4sIRP 與AC 患者的癥狀及預后相關，本研究后續將進一步擴大樣本量來驗證，而通過HRM可評估AC的嚴重程度，還可以預測POEM的治療效果。本研究中，POEM 術前術后UESP 無明顯差異，與患者癥狀嚴重程度、治療效果無相關性。但是近些年，關于評估UES 異常與AC 相關性的研究逐漸增多[14]。在食管廓清能力下降、食管內壓力增高時，UES作為咽喉部和食管間的屏障，可能引起繼發性壓力增高，以防止食物反流和誤吸。在芝加哥v3.0中，EGJ 梗阻性疾病包括AC 和食管胃連接部流出道梗阻（esophagogastric junction outlet obstruction，EGJOO），EGJOO 的IRP 高于正常人，存在弱蠕動或片段蠕動，不符合AC的診斷標準。但是EGJOO是否為AC發展過程中的過渡階段尚未明確。研究[15]發現，UES指標能有效地將AC和EGJOO從食管流出道梗阻人群中分離出來，且食管上括約肌殘余壓（upper esophageal sphincter residual pressure，UES-RP）在Ⅱ型AC 中最高。POEM 術后LES 松弛功能有改善，將來可進一步探討POEM術是否對UESP也有較大影響。

有研究[16]報道，通過增加隧道寬度，有利于隧道內氣體的排除，降低POEM術氣體相關并發癥的發生率。多項對比研究[17-18]證實，POEM治療AC的成功率明顯高于應用較廣泛的球囊擴張術（pneumatic dilation，PD）、Heller 肌切開術（laparoscopic Heller myotomy，LHM）。但只有少數患者可以通過一次治療治愈，隨著時間的推移，許多患者會復發，復發率為15.00%～20.00%[19]。本研究中的患者在隨訪時間內未出現復發病例。隨著疾病進展，包括細菌過度生長、食物停滯、基因改變和慢性炎癥等多種機制作用[20]，都會增加食管癌的發生風險，如果不盡早診治，AC最終結局可能會發展為巨食管或食管癌，導致食管切除。因此，盡早識別、診治AC 是必要的。本研究通過術后復查HRM，發現POEM術雖然能有效緩解LES的壓力，但對食管蠕動性的恢復作用影響較小，因為目前對AC的治療仍側重于LES的機械破壞，一般采用解除LES梗阻來改善功能，所以治療后患者食管體部蠕動功能沒有明顯改善。將來要對AC病因及發病機制作進一步研究，針對明確病因進行治療，有望減少胃食管反流性疾病等并發癥，并恢復食管的運動功能。

綜上所述，POEM治療AC安全、有效，Ⅱ型AC患者對POEM 治療反應較好，4sIRP 可以評價治療效果。未來通過更多前瞻性研究，可能會發現更靈敏的測壓參數，能進一步預測POEM的手術療效，從而推廣POEM的應用。