胸腔鏡下椎旁間隙置管鎮(zhèn)痛在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用

郭金成，盧家彬，喬呈瑞，楊世卿

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，河南 焦作454001）

隨著加速康復(fù)理念的普及，電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）已成為具有代表性的微創(chuàng)外科手術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床。與此同時(shí)，VATS 的術(shù)后疼痛管理也得到重視，特別是針對(duì)術(shù)后急性和慢性疼痛的管理[1]。目前，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用模式，但阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐和肺不張等并發(fā)癥也十分常見(jiàn)。近年來(lái)，椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral block，PVB）技術(shù)的應(yīng)用，特別是床旁超聲的應(yīng)用，提高了穿刺成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)阿片類藥物的不良反應(yīng)，逐步得到臨床醫(yī)生和患者的認(rèn)可[2]。2019年3月以來(lái)，本科室在不依賴超聲引導(dǎo)的情況下，對(duì)進(jìn)行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的患者用術(shù)中于胸腔鏡監(jiān)視下椎旁間隙置管、術(shù)后持續(xù)PVB 鎮(zhèn)痛的方法，取得了較好的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取回顧性研究的方法，選取2019年3月－2019年12月本院擇期行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的患者68 例，根據(jù)椎旁間隙置管方式不同分為實(shí)驗(yàn)組（胸腔鏡下椎旁間隙置管鎮(zhèn)痛組）35 例和對(duì)照組（超聲引導(dǎo)下椎旁間隙置管鎮(zhèn)痛組）33 例。其中，男47 例，女21 例，年齡34～72 歲，體重45～86 kg，身高154～180 cm；肺癌58 例，肺部良性腫瘤4 例，支氣管擴(kuò)張癥4 例，巨型肺大泡2 例。兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、年齡、性別和體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前無(wú)嚴(yán)重高血壓、心肺疾病，肝、腎功能、凝血功能正常。無(wú)慢性疼痛史、濫用麻醉藥物史、大量飲酒和服用精神藥物史。所有操作都征得患者同意，選擇了合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，并簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有胸壁切除術(shù)、膿胸纖維板剝除和交感神經(jīng)切除術(shù)史者；需行胸膜切除和胸膜全肺切除術(shù)者；存在惡性腫瘤胸膜廣泛轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均采用胸腔鏡下單操作孔完成，觀察孔在第7或第8肋間腋后線，長(zhǎng)約1.5 cm，操作孔在第4或第5肋腋中線與腋前線間，長(zhǎng)3.0～5.0 cm，術(shù)后留置單根多孔引流管至胸頂。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)畢縫合胸部切口前，術(shù)者在胸腔鏡監(jiān)視下于主操作孔及觀察孔相應(yīng)肋間開(kāi)始操作。在胸膜外將12F 多孔帶芯導(dǎo)管（生產(chǎn)廠家：蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司）插入壁層胸膜下，沿肋間走行在壁層胸膜與胸壁間潛行分離至脊柱旁（椎旁間隙），再沿此間隙上下分離，需包含胸腔鏡切口所在肋間以及上下各兩個(gè)肋間，緩慢調(diào)整導(dǎo)管位置，以確保導(dǎo)管抵達(dá)椎旁間隙隧道頂端，拔出針芯，導(dǎo)管經(jīng)切口引出并在胸壁妥善固定。向?qū)Ч軆?nèi)注入0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)批號(hào)：LG 1974，生產(chǎn)廠家：Astra Zeneca 公司）20 mL 作為負(fù)荷量，在胸腔鏡下可觀察到導(dǎo)管所在隧道迅速充盈鼓脹，同時(shí)觀察胸膜有無(wú)破損，用3-0 可吸收線對(duì)破損的胸膜進(jìn)行縫合修補(bǔ)。關(guān)胸后導(dǎo)管連接一次性使用輸注泵（型號(hào)：YX-1 型，生產(chǎn)廠家：上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司），以2 mL/h 的速度持續(xù)泵入0.15%羅哌卡因。見(jiàn)附圖。

附圖 胸腔鏡導(dǎo)引下椎旁間隙置管Attached fig.Placement of the paravertebral catheter under VATS guidance

1.4.2 對(duì)照組 麻醉前在超聲引導(dǎo)下行胸PVB。患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，弓背屈曲，選擇開(kāi)胸肋間隙對(duì)應(yīng)的上一位椎間隙，使用便攜式超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：BK Medical 公司）引導(dǎo)，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率至7.0～7.5 MHz，消毒穿刺部位的皮膚，用無(wú)菌薄膜包裹探頭，將超聲探頭平行脊椎中線放置于橫突平面上下掃查，在獲得椎旁間隙相關(guān)結(jié)構(gòu)中最清楚的圖像后，固定超聲探頭位置，在超聲探頭外側(cè)進(jìn)行局部麻醉，20G 硬膜外穿刺針在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)入到椎旁間隙，留置22 號(hào)聚氯乙烯多孔導(dǎo)管，在體表妥善固定。麻醉藥物應(yīng)用、用量和方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.5 鎮(zhèn)痛效果觀察

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度和治療后疼痛緩解的程度。評(píng)價(jià)方法為：使用一條長(zhǎng)約10.0 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”分，0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～2分為偶爾有輕微疼痛；3～4 分為經(jīng)常有輕微疼痛；5～6 分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受；7～8 分為經(jīng)常有明顯疼痛且不能忍受，需要口服鎮(zhèn)痛藥物；9～10分為劇烈疼痛，需要注射鎮(zhèn)痛藥物。治療后療效的評(píng)價(jià)為：0～2 分為優(yōu)，3～4 分為良，5～7 分為尚可，＞7 分為差。分別觀察記錄兩組患者術(shù)后2、4、6、8、12、24和48 h的疼痛程度。

1.6 鎮(zhèn)痛副作用及肺部并發(fā)癥發(fā)生情況

主要觀察指標(biāo)有惡心嘔吐、頭暈嗜睡、低血壓、尿潴留、肺不張和肺部感染等，鼓勵(lì)患者及早自主下床活動(dòng)。惡心、嘔吐程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：①惡心：輕微的、間歇的惡心為Ⅰ級(jí)，持續(xù)的、中度的惡心為Ⅱ級(jí)，嚴(yán)重的惡心為Ⅲ級(jí)；②嘔吐：僅1 次嘔吐為Ⅰ級(jí)，有幾次嘔吐為Ⅱ級(jí)，反復(fù)嘔吐為Ⅲ級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS比較

兩組患者術(shù)后2、4、6、8、12、24 和48 h 靜止和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用和肺部并發(fā)癥比較

實(shí)驗(yàn)組置管過(guò)程中發(fā)生胸膜破損2例，在胸腔鏡下用3-0無(wú)損傷線修補(bǔ)后完成椎旁間隙置管。兩組均未觀察到與置管和麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥（包括出血、神經(jīng)損傷、膿胸、意識(shí)障礙、藥物中毒或與鎮(zhèn)痛相關(guān)的呼吸衰竭）。兩組患者均出現(xiàn)頭暈嗜睡、惡心嘔吐和低血壓等與鎮(zhèn)痛相關(guān)的副作用，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，但兩組鎮(zhèn)痛副作用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組肺部并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS at different time point between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS at different time point between the two groups （score，±s）

組別靜止時(shí)實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=33）t值P值咳嗽時(shí)實(shí)驗(yàn)組（n=35）對(duì)照組（n=33）t值P值術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 3.12±1.14 3.32±1.43 0.19 0.251 2.92±1.32 3.13±1.24 0.20 0.243 3.35±1.74 3.52±1.55 0.13 0.278 3.24±1.62 3.42±1.32 0.16 0.255 3.46±0.32 4.03±2.12 0.46 0.242 2.82±0.74 3.21±1.94 0.33 0.261 1.42±0.95 2.10±1.23 0.76 0.238 4.23±1.91 4.81±1.64 0.40 0.245 4.35±1.83 3.72±1.53 0.46 0.237 5.04±2.13 4.81±1.92 0.14 0.251 5.63±1.82 6.14±1.32 0.40 0.236 3.63±0.33 4.22±2.24 0.09 0.249 2.81±0.62 3.13±1.84 0.29 0.257 1.62±0.41 1.83±1.32 0.98 0.256

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用和肺部并發(fā)癥比較 例（%）Table 3 Comparison of analgesic-related side effects and pulmonary complications between the two groups n（%）

3 討論

疼痛是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀之一，由于患者懼怕疼痛，不敢用力呼吸和咳嗽咳痰，易造成呼吸道分泌物蓄積，導(dǎo)致低氧血癥、二氧化碳潴留、肺不張和肺部感染等，對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生不利的影響[3]。胸腔鏡較傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)可明顯減輕術(shù)后疼痛[4]和慢性神經(jīng)性疼痛[5]，但胸腔鏡術(shù)后疼痛有時(shí)仍很劇烈，且疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[6]。RICHARDSON 等[7]報(bào)道，約38.0%的患者VATS 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)2 個(gè)月的疼痛，尤其是胸腔鏡肺葉切除術(shù)后易出現(xiàn)急性疼痛[8]，由于此類疼痛程度相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)輕，且住院時(shí)間較短，常常被忽視。因此，重視胸腔鏡術(shù)后特別是肺葉切除術(shù)后的疼痛管理，顯得尤為重要。

VATS 術(shù)后疼痛的治療藥有非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 和全身性阿片類藥物，治療方法包括硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（patient-control epidural analgesia， PCEA）、 PVB、PCIA、冷凍止痛、手術(shù)傷口浸潤(rùn)和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等[9]，這些藥物和鎮(zhèn)痛方法常被單獨(dú)或聯(lián)合使用。PCEA 為術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，PVB與PCEA效果相當(dāng)，且安全、有效、副作用少，可抑制炎性因子，減輕炎癥反應(yīng)，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，其已成為開(kāi)胸術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛模式[10-12]。PVB 是將局麻藥物直接注射在椎旁間隙內(nèi)，阻滯該側(cè)的脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)、肋間神經(jīng)背支、腹支、交通支和交感干，從而取得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[13]。目前，PVB穿刺多利用體表解剖標(biāo)志定位，通過(guò)阻力的消失、骨的接觸感或壓力監(jiān)測(cè)等盲探，來(lái)辨別穿刺針是否抵達(dá)椎旁間隙內(nèi)，有較高的失敗率，且會(huì)增加氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，麻醉師可在超聲引導(dǎo)下將穿刺針針尖引導(dǎo)至目標(biāo)位置，使穿刺成功率由原來(lái)的50.0%提升到94.0%[14-15]。由于椎旁間隙與硬膜外間隙毗鄰，并與胸部大血管、胸膜和肺臟緊密相鄰，穿剌時(shí)仍有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。由于刺激副交感神經(jīng)放電，近10.0%的患者在放置針頭時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和暈厥等[17]。對(duì)脊柱異常、外傷或有脊柱手術(shù)史的患者，行PVB也很困難[18]。

2019年3 月以來(lái)，本院行胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的患者，在閉合胸腔前通過(guò)胸腔鏡監(jiān)視來(lái)完成椎旁間隙置管，術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，采用連續(xù)PVB 麻醉鎮(zhèn)痛，使置管過(guò)程變得簡(jiǎn)單安全。由于整個(gè)操作過(guò)程均在胸腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，醫(yī)師能觀察導(dǎo)管尖端是否正確進(jìn)入椎旁間隙并妥善固定，可確保將局麻藥輸送到正確的位置。當(dāng)局麻藥沿著神經(jīng)血管束擴(kuò)散時(shí)，醫(yī)師可以直接觀察到肋間隆起，能根據(jù)麻醉藥物的分布情況，預(yù)先判定神經(jīng)阻滯的效果；還可確定壁層胸膜是否完整，以確保麻醉藥物不會(huì)滲漏到胸腔內(nèi)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組有2例胸膜破損發(fā)生在胸腔鏡下椎旁間隙置管的初期，注藥后，發(fā)現(xiàn)有藥物滲漏，醫(yī)師及時(shí)修補(bǔ)，沒(méi)有產(chǎn)生不良影響。FAGENHOLZ 等[19]認(rèn)為，一旦局麻藥物通過(guò)破損的胸膜進(jìn)入胸膜腔，藥物會(huì)比在椎旁間隙中吸收得更快，可能導(dǎo)致全身毒性反應(yīng)，引起惡心和驚厥。本研究中，兩組靜止及咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分以及與鎮(zhèn)痛相關(guān)的副作用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均沒(méi)有觀察到與麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、膿胸、意識(shí)障礙、藥物中毒等）和與鎮(zhèn)痛相關(guān)的呼吸衰竭。本研究中，兩組肺部并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明PVB 用于胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的，且兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。在實(shí)際操作中筆者體會(huì)到，采用胸腔鏡下椎旁間隙置管，操作更加簡(jiǎn)便，在醫(yī)師熟練操作后，單人徒手10 min即可完成，且能在直視下完成整個(gè)置管過(guò)程，還可通過(guò)局麻藥物的擴(kuò)散情況來(lái)預(yù)判鎮(zhèn)痛效果，但在整個(gè)操作過(guò)程中需要注意保持胸膜的完整性，避免因胸膜破損而引起藥物滲漏，從而影響鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，采用胸腔鏡下椎旁間隙置管和術(shù)后持續(xù)PVB 鎮(zhèn)痛，安全、有效、可行，且并發(fā)癥發(fā)生率低，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，無(wú)需超聲設(shè)備輔助，可用于胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后，鎮(zhèn)痛效果較好，尤其適合在基層醫(yī)院推廣。