耳內鏡與顯微鏡下鼓室成形術手術效果的比較分析

廖天義，周軼，劉海森，陳翠芳

（清遠市人民醫院 耳鼻喉科，廣東 清遠511518）

鼓室成形術通常用于修復鼓膜穿孔和恢復中耳疾病引起的聽力損失。常規是在顯微鏡輔助下完成，但可能會需要更大的手術切口，導致手術瘢痕和術后不適。另外，顯微鏡為直線視野，限制了術中可見范圍。經耳內鏡中耳手術可獲得廣角視野，有利于觀察中耳隱匿區域結構。目前，關于比較耳內鏡和顯微鏡下鼓室成形術手術效果的報道較為少見，本研究對這一問題進行了回顧性研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月－2019年12月72 例 在本院接受鼓室成形術患者的病歷資料。根據手術方式，將患者分為經耳內鏡鼓室成形術組（耳內鏡組）和經顯微鏡鼓室成形術組（顯微鏡組）。其中，耳內鏡組37例38耳，顯微鏡組35例36耳。患者診斷包括鼓膜穿孔、單純性慢性化膿性中耳炎、慢性化膿性中耳炎合并鼓室硬化癥或膽脂瘤。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

1.2 設備

耳內鏡：生產廠家為德國XION GmbH 公司，長11 cm，內徑2.7 mm，傾斜度0°；手術顯微鏡：生產廠家為德國ZEISS公司，型號為S88；純音測聽設備：丹麥爾聽美科麗納聽力計。

1.3 方法

由手術醫生根據患耳的情況決定手術方式。鼓膜中等穿孔和大穿孔都采用耳屏軟骨-骨膜修復鼓膜，小穿孔采用耳屏軟骨膜修復。按Wullstein 分型考慮鼓室成形術的類型，其中Ⅰ型為修復鼓膜，不改變聽骨鏈；Ⅲ型為修復鼓膜，同時通過將移植物放在鐙骨來修復聽骨鏈。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

表2 兩組患耳一般資料比較 例Table 2 Comparison of general data between the two groups n

1.4 手術入路

所有患者取仰臥位，患耳朝上，1%利多卡因行耳內和耳屏軟組織浸潤麻醉。

1.4.1 耳內鏡組 耳內鏡手術有兩種入路，經外耳道路徑或者做耳道內切口。①經外耳道于鼓膜穿孔處做一新鮮移植床：以內置法用耳屏軟骨-骨膜或耳屏軟骨膜進行修補；②做一耳道內切口：在外耳道后骨壁離鼓環5 mm 處做孤形切口，分離出耳道-鼓膜瓣以暴露鼓室，以內置法用耳屏軟骨-骨膜或耳屏軟骨膜進行修補。

1.4.2 顯微鏡組 顯微鏡手術有三種入路。①經外耳道：同上；②經外耳道做一耳后溝切口：依次切開皮膚和皮下組織，切斷耳后肌，沿耳廓軟骨膜下銳性分離至骨性外耳道，在骨性外耳道口做一“T”形切口，暴露部分乳突表面及外耳道后上棘，于骨性外耳道口內4 mm環形切開外耳道后壁皮膚，并在12點及6點處做向外放射形切口，形成一蒂在外側皮瓣；③做一耳前切跡切口：第一切口在12 點處骨性外耳道口至耳屏腳間切跡，切開皮膚和皮下組織，于第一切口內端向后延至骨性外耳道口，切開外耳道后壁皮膚至6點處，深達骨膜，剝離外耳道軟骨部后壁，然后用耳屏軟骨-骨膜或耳屏軟骨膜修補鼓膜，必要時，鑿開上鼓室外側壁，探查聽骨鏈，進行聽骨鏈修復。

1.5 觀察指標

收集并分析患者術前和術后3個月的純音測聽結果，包括骨導聽閾、氣導聽閾和氣骨導差，計算250～4 000 Hz 的平均聽閾（包括250、500、1 000、2 000和4 000 Hz）。記錄患者術后鼓膜愈合情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例或百分率（%）表示，使用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較時，采用t檢驗；同組患者術前術后聽力結果比較時，用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較

兩組患者鼓膜修復材料、鼓室成形術分型和手術入路比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.2 兩組患者聽力恢復情況比較

兩組患者術前和術后3 個月平均骨導聽閾比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組內術前和術后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3個月平均氣導聽閾和氣骨導差均較術前明顯降低（P＜0.05）。其中，耳內鏡組氣導聽閾改善15.59 dB，顯微鏡組改善15.12 dB；耳內鏡組氣骨導差改善13.24 dB，顯微鏡組改善14.75 dB。兩組患者術前與術后氣導聽閾和氣骨導差比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患者手術相關情況比較 例Table 3 Comparison of operation related conditions between the two groups n

2.3 兩組患者鼓膜穿孔愈合情況比較

顯微鏡組術后有3 耳出現裂隙狀殘留穿孔，耳內鏡組術后有1 耳出現針孔樣穿孔和3 耳出現縫隙狀穿孔。鼓膜穿孔修復成功率分別為89.5% 和91.7%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5和附圖。

表4 兩組患者聽力恢復情況比較 （dB，±s）Table 4 Comparison of hearing recovery between the two groups （dB，±s）

表4 兩組患者聽力恢復情況比較 （dB，±s）Table 4 Comparison of hearing recovery between the two groups （dB，±s）

骨導聽閾組別t值1.72術后3個月22.06±12.41耳內鏡組（n=38）P值0.104術前24.41±12.77 0.26 17.38±7.84 1.29 0.208 t值P值1.85 0.074顯微鏡組（n=36）0.796 17.75±6.89組別氣導聽閾P值0.000 t值7.63術前49.65±15.16耳內鏡組（n=38）術后3個月34.06±18.97 0.000 8.03 41.31±10.68 1.82 0.079 t值P值1.50 0.143顯微鏡組（n=36）26.19±9.12氣骨導差組別術后3個月12.00±11.79耳內鏡組（n=38）t值6.17 P值0.000術前25.24±8.97 8.81±4.39 1.02 0.317 t值P值0.55 0.586顯微鏡組（n=36）7.80 0.000 23.56±8.46

表5 兩組患者鼓膜修復情況比較Table 5 Comparison of the repair of tympanic membrane between the two groups

附圖 術前術后鼓膜情況Attached fig.Preoperative and afteroperative tympanic membrance conditions

3 討論

鼓室成形術旨在恢復中耳的聲音傳播機制，50年代首先由德國的WULLSTEIN[1]和ZOLLNER 提出[2]，后經其他學者的共同努力，對鼓室成形術進行了發展和完善。鼓室成形術最常見的適應證是修復慢性中耳炎造成的中耳缺陷，也適用于其他原因引起的中耳缺陷，如外傷和腫瘤等，可與乳突切除術結合，以控制慢性中耳炎的感染。當慢性中耳炎導致傳導性聽力損失超過30.00 dB時，可以考慮行鼓室成形術，也可用于修復鼓膜穿孔，但鼓室成形術有誘發感音神經性耳聾的風險。手術醫生對慢性化膿性中耳炎的治療必須實施個體化方案，綜合考慮患者情況，包括：患耳和對側耳的聽力狀況、中耳炎的病理情況（在活動期還是靜止期）、咽鼓管功能、患者年齡和一般身體狀況等[3]。

鼓室成形術的主要目標是清除中耳感染、修復鼓膜穿孔和改善聽力。以往常在顯微鏡輔助下完成鼓室成形術，優點是可以進行雙手操作，獲得雙目視覺和立體視覺。但經外耳道操作時，顯微鏡提供的視野有限，尤其是在鼓膜前緣部分限制較多，術者通常會做一耳后溝切口，以獲得更好的手術視野。

耳內鏡可提供更大的手術視野，且手術切口更小，也可保留更多組織。KOZIN等[4]報道了耳內鏡在提供手術視野方面的優越性。還有研究[5]表明，在治療膽脂瘤時，耳內鏡下鼓室成形術可以避免不必要的乳突切除，并預防外耳道擴大和術中軟組織損傷。耳內鏡下鼓室成形術的缺點為：需要單手操作；出血較多會影響視野；內鏡光源可能造成中耳或內耳燒傷。耳內鏡下手術仍處于初期階段，大多文獻只單純觀察了耳內鏡下鼓室成形術的效果[6-16]，鮮有與顯微鏡下手術進行比較的報道。

術后聽力恢復情況是評估鼓室成形術的一個重要指標。DüNDAR等[17]研究顯示，兩組患者術前氣骨導差分別為20.40 和21.34 dB，術后氣骨導差為8.12 和8.13 dB，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。HSU 等[18]報道兩組患者氣骨導差分別減少10.30 和12.40 dB，組間比較，差異無統計學意義。凡啟軍等[19]將耳內鏡下和顯微鏡下鼓膜成形術進行比較，發現耳內鏡組氣骨導差改善11.47 dB，顯微鏡組改善11.83 dB，兩組比較，差異亦無統計學意義。本研究中，兩組患者術前氣骨導差分別為25.24和23.56 dB，術后氣骨導差為12.00和8.81 dB，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。以上結果表明，耳內鏡下和顯微鏡下鼓室成形術后患者聽力恢復效果相當。

本研究中，耳內鏡組和顯微鏡組的鼓膜愈合率分別為89.5%和91.7%，兩者比較，差異無統計學意義。與文獻[17，19-20]報道一致。

耳內鏡下手術可減少醫療資源的消耗：①可采用局部麻醉，以減少麻醉時間和手術時間：HSU等[18]報道耳內鏡下手術平均時間為87 min，顯微鏡組為110 min；GüL?EN 等[20]報 道 耳 內 鏡 手 術 時 間 為37 min，顯微鏡組為53 min；②顯微鏡下手術多采用耳后切口，需要將更多的時間用于軟組織的處理和傷口的閉合，而耳內鏡下手術是經外耳道入路，節省了處理軟組織的時間，從而縮短了手術時間；③顯微鏡下手術時，若骨性外耳道過于狹窄或彎曲，可能需要行外耳道成形術以獲得充足的手術視野，而耳內鏡可以直接通過外耳道的狹窄部分，為醫師提供清晰的視野和足夠的手術操作空間，有助于減少手術時間[20]。

綜上所述，耳內鏡下鼓室成形術可以取得與顯微鏡下手術相當的臨床效果，術后聽力恢復和鼓膜愈合情況比較，差異均無統計學意義。另外，耳內鏡下中耳手術可能有助于節省手術時間和減少醫療資源消耗，具體情況仍需進一步行前瞻性研究來佐證該結論。