科學(xué)認(rèn)知，早篩早治，讓偷走視力的賊無所遁形

車翀

專家介紹

袁志蘭? 江蘇省人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會眼科分會常務(wù)委員、青光眼學(xué)組前委員。主要從事青光眼的臨床和研究工作，擅長診斷和治療先天性青光眼和各種難治性青光眼。

門診時間：周一、周三上午

青光眼，壓力帶來的失明

人類并不是一種不需要壓力的生物。適當(dāng)?shù)纳鐣毫梢宰屓顺錆M動力，向著更好的生活前進。而物理的壓力更是冷冰冰地直接左右著生命活動——血壓高了，危險;血壓低了，危險;胸腔內(nèi)的壓力升高會造成氣胸，可能導(dǎo)致窒息死亡。而壓力同樣存在于眼球之中，適度的眼壓能夠讓眼球內(nèi)外維持正常的循環(huán)，如果壓力過高，精密而脆弱的視神經(jīng)在“重壓之下”受到損害，這就是青光眼。

眼壓就是眼球內(nèi)容物（房水）作用于眼球壁的壓力。統(tǒng)計學(xué)上將10～21毫米汞柱的眼壓定義為正常眼壓。但并不是說眼壓在正常范圍就與青光眼無關(guān)，部分開角型青光眼患者可以表現(xiàn)為眼壓正常情況下的視神經(jīng)損害，同時每個人的眼壓耐受存在差異性，應(yīng)當(dāng)以每個人自身耐受標(biāo)準(zhǔn)最終判斷，江蘇省人民醫(yī)院眼科袁志蘭教授特別強調(diào)，“治療青光眼時，控制目標(biāo)眼壓是很重要的”。

房水是提供眼壓的主要角色。它起著為晶狀體、玻璃體、眼角膜等傳送營養(yǎng)和平衡眼睛內(nèi)外壓強的重要作用。房水主要由睫狀體產(chǎn)生，經(jīng)后房-瞳孔-前房-匯入靜脈進入血液。眼壓與房水循環(huán)關(guān)系十分密切，在一般情況下，房水產(chǎn)生量和排出量是相等的，如果房水分泌過多，或是房水流出發(fā)生了障礙，如前房角狹窄甚至關(guān)閉、小梁硬化等，造成眼球內(nèi)的房水堆積，眼壓就會病理性地增高，而如果超過一定的限度，增高的眼壓通過機械壓迫和引起視神經(jīng)缺血兩種機制導(dǎo)致視神經(jīng)損害。眼壓增高持續(xù)時間愈久，視功能損害愈嚴(yán)重。

青光眼并不是一種罕見、冷門的新疾病，相反由于其有著十分鮮明的特征，數(shù)千年前就留下了直觀而清晰的記載——“glaukos”，意思為“淡藍、藍灰”，患青光眼的人，由于眼睛水腫，看上去有點綠色、青色，所以起初叫綠內(nèi)障，現(xiàn)在日語里面還是沿用綠內(nèi)障這個名稱。《希波克拉底誓言》中青光眼被描述為：“老年人瞳孔呈藍綠色并失明”和“非炎癥性失明”，這種現(xiàn)象在秦漢時期中醫(yī)典籍《諸病源候論》中被稱作青盲。但在當(dāng)時的技術(shù)條件下，中西醫(yī)都沒有辦法進一步觀察發(fā)現(xiàn)病因，直到1850年，赫爾姆霍茲發(fā)明了檢眼鏡，人們第一次通過肉眼看到眼底的景象，才終于看清瞳孔后面的結(jié)構(gòu)。通過檢眼鏡，眼科鼻祖Graefe發(fā)現(xiàn)了青光眼視杯的凹陷，考慮到發(fā)生凹陷最直接的可能便是壓迫所致，所以他推測眼壓增高壓迫了視神經(jīng)，進而導(dǎo)致了視神經(jīng)萎縮。這是人類首次提出了對青光眼失明原因的猜想，而且令人驚異地準(zhǔn)確。Graefe的理論影響深遠，直到今天歐美國家仍在指南中堅持“沒有視神經(jīng)損害，不診斷為青光眼”。

高度關(guān)注青光眼的常見表現(xiàn)

從發(fā)病機制的不同類型來說，青光眼通常被分為原發(fā)性青光眼（分為開角型青光眼和閉角型青光眼）、繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼。原發(fā)性青光眼占據(jù)了青光眼發(fā)病的較大比例，繼發(fā)性青光眼始發(fā)于部分藥物使用后，以及其他眼病或眼外傷后。先天性青光眼主要發(fā)生于嬰幼兒，“近些年發(fā)病率有所上升，據(jù)統(tǒng)計，目前的發(fā)病率在0.2/10萬左右，這個比例并不算低，值得家長們高度警惕。”

原發(fā)性閉角型青光眼患者的房角是關(guān)閉的，因而無法發(fā)揮引流房水到眼外的功能，這就是通常所說的“閉青”，相當(dāng)于房水的河道堵塞了。如果前房角突然關(guān)閉，眼壓會在短時間內(nèi)極速升高稱為“急性閉角型青光眼”。該病會表現(xiàn)為劇烈的眼脹痛、眼紅、視物模糊、有光暈、頭痛，甚至有時還伴有惡心、嘔吐。有些患者因此被誤認(rèn)為是急性胃腸炎、偏頭痛、重感冒或腦血管意外等。除了以上這些典型癥狀，許多患者還可表現(xiàn)為一過性的虹視（看東西時周圍有彩虹樣的光暈）、一過性視物模糊、眼脹、眉弓脹、鼻根部酸脹不適等，休息后可自行緩解。這些癥狀輕微，患者容易忽視，以致失去早期診治的機會。“這種急性的閉角型青光眼屬于眼科中的危急重癥，如沒有得到有效治療，在3～5天就可能造成不可逆的失明，發(fā)生暴盲。因此，出現(xiàn)了上述癥狀，一定要及時就醫(yī)，千萬拖不得。”袁教授說道。

另一種情況是前房角逐漸關(guān)閉，眼壓呈緩慢升高，稱為“慢性閉角型青光眼”，一般患者在嚴(yán)重視功能損害前，可能沒有任何不適。袁教授介紹：“這種類型的患者往往也難以發(fā)覺，診斷時間較晚，很多都是到了晚期才就醫(yī)。”

原發(fā)性開角型青光眼患者的房角是開放的，但沒有正常的引流功能，即通常所說的“開青”，相當(dāng)于河道雖通，但無法流水。這種情況下，前房角看上去是開放的，但實際是排出房水的功能出了問題，導(dǎo)致眼壓逐漸緩慢升高。原發(fā)性開角型青光眼患者在病程中幾乎沒有癥狀，甚至其中部分患者的眼壓仍然是正常的，即“正常眼壓性青光眼”，故而難以在早期及時察覺，直到晚期視力變差或體檢時才被發(fā)現(xiàn)。這種類型的青光眼我們稱之為“視力的小偷”。部分患者早期容易產(chǎn)生視覺疲勞、眼部不適，有些可表現(xiàn)為進行性近視度數(shù)加深、視力模糊等。“原發(fā)性開角型青光眼在40歲以上人群中的患病率為3.69%左右，潛在患者很多。”袁教授介紹道。

繼發(fā)性青光眼患者的眼壓一般會明顯升高，患者會因眼壓高而感到不適。其中，炎癥性的繼發(fā)性青光眼（青睫綜合征）患者會因眼壓突然升高，出現(xiàn)明顯的虹視或視物模糊，呈霧狀。

先天性青光眼則是對于嬰幼兒來說的，眼壓升高的表現(xiàn)為大眼球、大角膜（黑眼珠）、角膜霧濁（黑眼珠無光澤），有流淚、怕光、常揉眼睛、哭鬧不安等。小孩子若有這些癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。

知曉率低，形勢嚴(yán)峻

雖然人類已經(jīng)與青光眼對抗了數(shù)萬年，但仍舊對青光眼了解得有限。限于相關(guān)基礎(chǔ)研究的水平，目前我們并沒有充分掌握青光眼的發(fā)病機制與病因，這也使得青光眼像是一輛沒有倒擋的汽車，一旦確診只能通過藥物、手術(shù)的方式控制，延緩視神經(jīng)損害、保護視力，卻沒有辦法從根本上實現(xiàn)治愈。“雖然白內(nèi)障是世界第一位的致盲性眼病，青光眼是第二位，但是白內(nèi)障手術(shù)可以徹底治愈疾病，青光眼患者要是耽誤了就幾乎沒有回轉(zhuǎn)的余地了。而我們臨床上看到大部分來就診的患者，都已經(jīng)處于病程的中晚期了，視力的損害很難恢復(fù)。”袁教授十分心痛地說道。

由于早期幾乎沒有癥狀，不進行檢查無法知曉，而等到出現(xiàn)癥狀甚至視覺明顯受損再就診，這時的視神經(jīng)損害也無法再逆轉(zhuǎn)。人的眼睛很神奇，有“代償”功能，只要一只眼睛的視力沒有問題，視野也沒有缺失，即便另一只眼睛發(fā)生了眼病，也可能“蒙混過關(guān)”。恰巧，青光眼雖是雙眼患病，卻通常一側(cè)眼睛病變更加嚴(yán)重，因此早期也就比較隱匿。很多時候，即便一只眼睛出現(xiàn)嚴(yán)重問題，大家也不容易發(fā)現(xiàn)。等到發(fā)現(xiàn)時，通常雙眼都只剩“管狀視力”了。

知曉率過低是青光眼防治工作中的一個難點。有研究顯示，發(fā)達國家青光眼的疾病知曉率小于50%，而發(fā)展中國家對于青光眼的疾病知曉率更是小于10%。根據(jù)統(tǒng)計，全球有約6000萬人患有青光眼，約有60%的青光眼患者分布在亞洲，而其中只有50%知曉自己患病。在我國青光眼患病率約為2%，在13億人口的大基數(shù)條件下，可能存在約2600萬青光眼患者，但是統(tǒng)計在冊、門診接診的青光眼患者遠低于這個數(shù)字，袁教授強調(diào)，“還有大量的患者是隱藏的，可以說有90%患者都沒有發(fā)現(xiàn)疾病及時就診，如果不盡快將他們識別出來，及時干預(yù)，對于他們本人、家庭以及社會來說，都是非常嚴(yán)重的損失”。

青光眼的檢查包括視力、裂隙燈、眼底、眼壓、房角、角膜厚度、超聲生物顯微鏡（UBM）、OCT、HRT、視野等。這么多的檢查全部做下來，一來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)比較重，二來設(shè)備不普及，很難用于日常篩查。青光眼的損傷主要在視神經(jīng)，視神經(jīng)損傷的檢查有很多，而眼底照相是其中最簡單、經(jīng)濟的一項檢查。且眼底照相設(shè)備普及率很高，各大醫(yī)院基本都具備。眼底照相無痛無創(chuàng)，可以提示我們是否患有青光眼，從而進一步完善檢查，確定診斷。“視神經(jīng)一張照，青光眼早知道”正是2019年世界青光眼周的主題。

袁教授特別提醒，“如果有條件，每年做一次眼底檢查和眼壓測量就能及早發(fā)現(xiàn)青光眼的威脅，而對于40歲以上的人群來說，每年一定要至少檢查一次眼壓。如果都能夠做到，我國的青光眼檢出率很快就能達到20%、30%，甚至50%。如果達到50%，我國的青光眼致盲致殘率就減少了一半。”考慮到年齡與發(fā)病相關(guān)的因素，以及青光眼的遺傳傾向，袁教授建議，如果直系親屬中存在青光眼患者，一定要盡快檢查。定期進行眼壓和眼底照相檢查，即使親屬中沒有青光眼患者，也建議在日常的年度體檢中加入眼壓、眼底照相的檢查項目，這樣可以無創(chuàng)又經(jīng)濟地及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險。如果新生兒父母或直系親屬是青光眼患者，新生兒一定要仔細(xì)檢查眼睛。“臨床上曾經(jīng)遇到過這樣的案例，家長發(fā)現(xiàn)孩子眼睛特別大、特別水靈，十分開心，覺得生了一個大眼睛的漂亮寶寶，最后才發(fā)現(xiàn)是先天性青光眼所致，耽誤了治療，以至于視力大幅受損的案例。”

機會性篩查，全科醫(yī)學(xué)介入是可行的道路

全國眼科醫(yī)生的數(shù)量僅有萬余，而專業(yè)從事青光眼方面的醫(yī)生僅有千人，考慮到我國龐大的人口基數(shù)，以發(fā)病率來計算，醫(yī)生和潛在患者的比例堪稱恐怖。袁教授感慨，“僅僅依靠有限的眼科醫(yī)生來實現(xiàn)針對海量患者的篩查，這是根本不可能的。人手不夠、經(jīng)費不足，幾乎是每一個關(guān)注青光眼的醫(yī)生學(xué)者都會遇到的必然困境。

限于很多的因素，青光眼并沒有被納入慢性病管理，而針對青光眼的有組織的篩查項目開展得也較為有效，90%的潛在患者仍然處于不自知的狀態(tài)，這是非常危險的，而從醫(yī)院眼科有限的人力、資源來說，醫(yī)生們能做的并不多。

“所以很多青光眼專業(yè)方向的醫(yī)生，總是非常喜歡‘拋頭露面，在各種平臺渠道發(fā)聲，就是為了宣傳青光眼疾病相關(guān)的知識、篩查的觀念，只要有人請我去講，我就一定要講‘測眼壓、看眼底，呼吁40歲以上的人群盡快去篩查青光眼。”袁教授不僅在多種平臺積極宣傳眼科科普知識，還非常重視眼科機會性篩查。“由于青光眼有遺傳傾向性，很多都是在家族中聚集，所以每當(dāng)有青光眼患者來到我這，尤其是初診患者，我還會詢問陪診者與患者的關(guān)系，如果是他的直系親屬我也會讓陪診者坐下，對他進行一次免費的眼壓、眼底檢測，也就花費一兩分鐘的時間。通過這種方式，我已經(jīng)在很多的患者身邊找到了已經(jīng)發(fā)病或尚未發(fā)病的青光眼潛在患者。”袁教授坦言，盡管機會性篩查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了不少的患者，挽救了許多的家庭，但是相對于我國龐大的患者數(shù)量來說，即使開展機會性篩查能夠做到，也仍然相對有限。

在國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的當(dāng)下，袁教授認(rèn)為，將青光眼的早篩工作與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來，可能是一條比較切實可行的道路。“我們現(xiàn)在已經(jīng)對很多基層醫(yī)院、二級醫(yī)院進行充分的培訓(xùn)，并且一直在呼吁他們將眼壓、眼底照相的篩查納入基層社區(qū)衛(wèi)生走訪、調(diào)查等一系列的工作中”。雖然基層醫(yī)院的醫(yī)生并沒有條件或是能力進行青光眼的精確診斷，但是通過簡單的眼壓測量和眼底照相檢查，將一些高危患者篩選出來，提醒他們盡快去上級醫(yī)院就診，勢必能夠讓更多的患者免于青光眼的威脅。而如果基層醫(yī)院沒有閱片的條件，也可以將采集到的眼底照相的圖像，簡單整理后發(fā)送給上級醫(yī)院的專家團隊進行閱片，如此也可以幫助大量的患者。“而且現(xiàn)在也有專家團隊研究人工智能、大數(shù)據(jù)的閱片技術(shù)，如果投入應(yīng)用可以快速地在海量圖像中較為準(zhǔn)確地找到高危圖像，將患者找出來，這將是非常有意義的應(yīng)用。但基礎(chǔ)仍然需要依托于大量基層的醫(yī)療力量，完成篩查和圖像采集工作。相信隨著國家的不斷重視和投入，我們能夠看到早期診斷率、知曉率大幅度上升，青光眼不再成為主要致盲疾病的一天。”袁教授充滿希望地說道。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）

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