2.4mm透明角膜切口超聲乳化術后角膜生物力學的改變

楊 軍，何 宏，陳曉蓮，丁 輝，鐘興武，2

0引言

白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術作為目前治療白內障的主流手術方式之一，正由“復明手術”向“屈光手術”跨越[1]。角膜是最重要的屈光介質之一，具有黏彈性、剛性、非線性、屈光參差性等多種生物力學特性。完整的角膜結構以及穩定的角膜生物力學特性對實現人眼的正常成像至關重要[2-10]。研究表明白內障超聲乳化手術中不同的角膜手術切口位置及大小對角膜生物力學的影響有差異[11-17]。2.4mm微切口白內障相對于其他更小切口的微切口白內障手術而言具有學習曲線更短，對相匹配器械及耗材要求也相對更低的優勢，有廣泛開展的潛力，但相關研究很少。所以本研究選擇2.4mm同軸微切口白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術作為觀察對象，運用Corvis ST觀測了術后1wk時間內角膜生物力學的動態改變情況，詳細報告見下文。

1對象和方法

1.1對象本研究是患者術前術后自身對照設計的前瞻性研究。連續收集2019-03/09間在海南省眼科醫院接受雙眼白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術的患者28例56眼，其中女13例，男15例。納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)診斷為單純年齡相關性白內障，手術眼晶狀體核分級為Ⅲ級(Emery和Little分級標準)；(3)裸眼及最佳矯正視力≤0.5；(4)22mm≤眼軸長度≤26mm。排除標準：(1)合并上瞼下垂、角膜疾病、高眼壓癥、青光眼、視網膜脫離等其他眼??；(2)合并甲狀腺疾病、糖尿病等代謝性疾?。?3)入組前2wk內有隱形眼鏡配戴史；(4)有眼外傷史；(5)有眼部手術史。本研究遵循國際協調理事會臨床試驗規范和《赫爾辛基宣言》，經醫院倫理審查委員會審核通過(A2018002),納入病例均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法本研究所有手術均由同一位醫生使用同一臺Centurion超聲乳化儀，搭配INTREPID BALANCED針頭和NEW INTREPID SLEEVES完成。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液點眼3次行表面麻醉。常規消毒鋪巾，11∶00位術眼透明角膜緣做主切口，長度約2.4mm，輔助切口均位于2∶00位透明角膜緣，前房注入黏彈劑，截囊針連續環形撕囊，直徑約5.5mm，水分離及水分層，超聲乳化碎核，抽吸皮質，前房再次注入黏彈劑，植入折疊型后房型IOL，用A/I抽吸干凈黏彈劑及殘余皮質，形成前房，水密切口，術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，醫用紗布包眼。

1.2.2術后處理術后常規予以妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次點術眼，妥布霉素地塞米松眼膏每晚涂術眼。

1.2.3角膜生物力學參數測定術前1d，術后3、6d,1mo均采用Corvis ST (Corneal Visualization Scheimpflug Technology,Oculus,Wetzlar,Germany)統一對患者進行角膜生物力學參數測定。每個時間點進行連續3次重復檢測，取平均值進行統計。Corvis ST配備的高速Scheimpflug照相機以超過4000幀/秒的速度捕捉并分析一個氣脈沖對角膜產生形變的全過程。Corvis ST通過一次無創性非接觸測量計算出矯正眼壓(IOP)以及中央角膜厚度(CCT，Pachy),并提供12項角膜生物力學指標：峰距(PD)、第一次/第二次壓平時間(A1/A2 T)、第一次/第二次壓平長度(A1/A2 L)、第一次/第二次壓平速度(A1/A2 V)、最大壓陷時間(HCT)、最大形變幅度(HCDA)、第一次/第二次最大形變幅度(A1/A2 DA)、最大反向曲率半徑(HCR)。12項角膜生物力學指標的意義見表1。

2結果

術前1d，術后3、6d，1mo患者術眼角膜生物力學指標數據見表2。術前、術后測得的A1L、A2T、CCT具有差異(F=10.534、11.655、14.734，均P<0.01)。術后3d A1L顯著高于術前1d，術后6d，1mo，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后3d A2T小于術前1d，術后6d，1mo，差異均有統計學意義(P<0.05)。術前1d和術后6d，術前1d和術后1mo，術后6d與術后1mo測得A2L、A2T差異均無統計學意義(P>0.05)。術前1d，術后6d，1mo測得CCT均小于術后3d，差異均有統計學意義(P<0.05)。術前1d CCT小于術后6d，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后1mo CCT恢復術前水平，差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1～3。四個時間點測出的其余參數A1T、A1V、A1DA、HCT、HCR、A2L、A2V、PD、A2DA、IOP差異均無統計學意義(P>0.05)。

3討論

角膜不僅是屈光介質還兼具黏彈性、剛度等力學特點。角膜生物力學特點與角膜超微結構、細胞內外含水量及成分等特點息息相關。研究者發現角膜力學特點的改變與圓錐角膜、角膜潰瘍等角膜疾病的發生、發展、治療及預后相關[18-19]。激光近視矯正手術、角膜交聯術、角膜塑形術的運用也可改變角膜生物力學特點[11-17，20-21]。目前活體測定角膜生物力學參數的方法主要有兩種：眼反應分析儀(ocular response analyzer,ORA)和Corvis ST(CST)。回顧文獻我們發現利用ORA分析白內障超聲乳化抽吸手術對角膜生物力學產生變化的研究不多。Jorge利用ORA對接受1.8mm透明角膜切口及2.75mm透明角膜切口白內障超聲乳化手術的兩組患者分別進行了檢測，并指出角膜滯后量、角膜阻力因子在術后1h即發生明顯改變，術后1wk恢復到術前水平[17]。Roberts的研究指出：角膜滯后度(CH)、角膜阻力系數(CRF)在術后1d即產生顯著變化，但在術后3mo內恢復到術前水平[22]。曹丹敏等[15]的研究中CH、CRF則在術后2wk即恢復術前水平。但是也有學者提出ORA通過特定算法對測得波形進行推導得出角膜生物力學參數，并不能反映生物力學實時變化情況，與ORA不同，CST利用Scheimpflug高速攝影設備實時觀測角膜從受壓產生形變到形變還原的全過程，進而對生物力學參數進行細致分析。因此CST能實時測量更多生物力學指標，且具有較好的重復性和一致性[23]。目前采用CST觀測白內障超聲乳化手術對角膜角膜生物力學影響的研究十分有限，研究者們多關注白內障超聲乳化術后1wk～3mo的變化情況。徐凌霄等[16]對術后1wk，1mo的角膜生物力學進行測定發現：術后1wk A1L、CCT、PD、DA、IOP均上升，A2L下降。術后1mo角膜生物力學參數恢復術前水平。Kato等[14]的研究中患者術后1wk各項角膜生物力學參數及IOP、CCT均較術前無明顯改變。術后1、3mo術眼A1L下降，A1DA上升。術后3mo A1V上升，A2V下降。本研究則利用CST對手術后1mo內的變化情況進行研究。我們的研究發現術后3d A1L及CCT顯著上升,A2T顯著下降。術后6d A1L、A2T都恢復術前水平，CCT雖然較術后3d顯著變薄，但仍然較術前顯著增厚。我們推測術后3d由于角膜切口及其他手術損傷造成角膜超微結構改變，眼球密閉性破壞、細胞內外含水量增加，進而導致了角膜水腫及黏彈性下降。術后6d，除CCT外全部的角膜生物力學參數均恢復術前水平，這可能與角膜損傷修復尚未完全完成相關。術后1mo所有角膜生物力學指標均恢復術前水平，這可能暗示術后1mo角膜損傷修復基本完成。徐凌霄等[16]研究對象采用的透明角膜切口，主切口于11∶00位長度3.0mm，輔助切口于2∶00位。Kato等[14]的59例患者中37例采用2.8mm顳側主切口，22例采用2.8mm上方角鞏膜切口。本研究采用的是11∶00位2.4mm透明角膜主切口。對比術后1wk測量的角膜生物力學值，我們的結果與Kato等的研究結果更一致。這可能與我們的研究采用的主切口大小與Kato等更接近有關。術后角膜損傷修復是一個連續動態的過程。臨床上，術后1mo尤其是1wk內患者常常出現明顯的視力波動，這可能與角膜生物力學相關結構和功能改變有關。我們集中關注了術后1mo內角膜生物力學的情況，并發現了術后1mo內的改變趨勢。我們的研究指出術后1mo內，角膜生物力學相關結構和功能經歷了從損傷到修復的積極變化過程。角膜生物力學相關參數中A1L、A2T、CCT是白內障手術后角膜損傷修復過程中的敏感參數，可以從一定程度上反映損傷修復的程度。

表1 Corvis ST測量的角膜生物力學參數

表2 術前術后患者術眼角膜生物力學指標

圖1 術前術后A1L變化 術前1d，術后6d，1mo測得A1L均低于術后3d，a P<0.05 vs 術后3d。

圖2 術前術后A2T變化 術前1d，術后6d，1mo A2T均高于術后3d，a P<0.05 vs 術后3d。

圖3 術前術后CCT變化 術后3、6d CCT均較術前1d顯著增加，角膜厚度在術后3d達到峰值后逐漸回落，至術后1mo恢復術前水平。a P<0.05 vs 術后3d，c P<0.05 vs 術后6d。

我們并沒有對術后3mo等時間點做長期追蹤觀察，因此術后角膜生物力學指標是否會因為角膜修復的不斷進行而再次發生波動，或者角膜組織結構會不會存在過度修復仍有待進一步研究發現。此外，我們的研究應擴大樣本量并對角膜生物力學參數與角膜超微結構損傷之間的具體關系，以及與術后角膜屈光改變之間的關系進行深入探索，為角膜生物力學檢測成為白內障超聲乳化抽吸術的更好輔助手段提供數據。