基于知信行評估的循環健康教育在心臟瓣膜置換術后患者抗凝用藥管理中的應用

陳春燕，嚴玉潔

（廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510000）

心臟瓣膜置換術是風濕性心臟病患者生命延續的主要治療方式之一， 術后抗凝藥物治療與患者生存質量息息相關。研究顯示，有較多的患者因抗凝用藥價值認同度不高、 抗凝用藥安全性認知度不足致使其抗凝用藥依從性不佳，從而出現出血、栓塞等并發癥，威脅患者生命健康［1］。 正確、規范、安全、有效的抗凝治療有賴于患者較好的用藥依從性。 故患者院外良好的抗凝用藥行為是心臟瓣膜置換術后患者護理的重點［2］。 適用性強的心臟瓣膜置換術后抗凝用藥健康教育至關重要［3］。 常規的心臟瓣膜置換術后抗凝用藥健康教育主要為責任護士簡單的口頭灌輸， 對患者具體掌握度與實際落實情況的評價處于缺失狀態， 抗凝用藥健康教育督導效應未能體現［4］。 本研究采用基于知信行評估的循環健康教育對心臟瓣膜置換術后行抗凝治療的患者實施干預，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象于2018 年1 月—2019 年3 月， 選擇在廣州市第一人民醫院行心臟瓣膜置換術的患者90 例為研究對象。 納入標準：滿足風濕性心臟病診斷標準；行心臟瓣膜置換術；認知、溝通及理解能力正常；小學及以上文化程度；知情同意，自愿參與研究。排除標準：持續性房顫；臨床資料不全。采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組（n=45）和對照組（n=45）。觀察組患者中，男性25 例，女性20 例；年齡52～68 歲，平均（60.23±7.12）歲；文化程度為小學21 例，初中及高中17 例，大專及以上7 例；二尖瓣置換16 例，主動脈瓣置換14 例，三尖瓣置換15 例；心功能分級為Ⅰ級18 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級10 例。對照組患者中，男性24 例，女性21 例；年齡52～68 歲，平均（60.19±7.14）歲；文化程度為小學22 例，初中及高中16 例，大專及以上7 例；二尖瓣置換17 例，主動脈瓣置換12 例，三尖瓣置換16 例；心功能分級為Ⅰ級16 例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級11 例。 兩組患者性別、年齡、文化程度、置換瓣膜類型、心功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 研究過程中，兩組患者均無隨訪脫落。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法對照組患者接受心臟瓣膜置換術后抗凝用藥常規健康教育， 由責任護士于患者術后首次使用抗凝藥物時， 以口頭講解的方式說明抗凝用藥的重要性，并細致講解具體用藥方案，鼓勵患者就講解內容提問并給予解答。 患者出院后，責任護士每月1次通過電話隨訪的方式了解患者抗凝用藥的情況，針對患者的用藥疑問與困惑給予相關指導。 觀察組患者在對照組基礎上實施基于知信行評估的循環健康教育。具體方法如下。

1.2.1.1 抗凝用藥的知信行評估研究者根據文獻回顧及臨床實踐經驗自行設計抗凝用藥知信行評估量表， 量表包括患者抗凝用藥知信行3 個方面的評估內容。 ①知識：主要評估內容包括抗凝用藥的價值、抗凝用藥的不良反應、相關監測指標（凝血酶原時間、國際標準化比值） 的意義與監測要點、 個性化抗凝用藥方案、合理飲食、適宜運動、定期復查的意義與計劃、應急求助的指征與求助方式等。②信念：主要評估內容包括抗凝用藥價值的認同及合理用藥的信心。③行為：主要評估內容包括遵醫用藥、不濫用藥、不擅自停藥減量、凝血指標定時監測、以監測結果為據行用藥調整、抗凝用藥不良反應自我觀察、用藥期間合理飲食、用藥期間適宜運動、定時復查、及時有效的應急求助等。 于心臟瓣膜置換術后患者出院后1 個月時， 責任護士通過電話隨訪的方式進行患者抗凝用藥的知信行評估， 責任護士對照抗凝用藥知信行評估量表逐一描述問題并給出可選答案，由患者作出回答，護士記錄患者答案，并匯總整理患者抗凝用藥的知信行情況。

1.2.1.2 基于知信行評估的抗凝用藥健康教育責任護士通過評估確認患者在抗凝用藥知識、信念與行為3 個方面所存在的誤區與不足， 于電話隨訪次日再次通過電話隨訪的方式開展個性化的抗凝用藥健康教育。①抗凝用藥知識方面的健康教育：責任護士再次強調患者抗凝用藥的薄弱點， 并通過微信等渠道推送相關專題教育信息，進行點對點答疑解惑；如針對患者認為用藥時沒必要頻繁定期監測相關指標等知識薄弱點，用通俗易懂、科普的形式深入解析定期監測相關指標的必要性。②抗凝用藥信念方面的健康教育：責任護士介紹同類病例從良好抗凝用藥行為中獲益的情況，通過同伴教育的效應進行益處展示、經驗分享；如針對患者對抗凝用藥價值存在疑惑等問題， 加強相關成功病例介紹，以強化患者抗凝用藥的價值認同感。③抗凝用藥行為方面的健康教育： 責任護士督促患者記錄抗凝用藥日記， 并指導患者通過查看日記進行用藥的自檢、自省，護患雙方共同分析用藥相關不依從行為的根源性因素， 積極利用各類支持資源來解決用藥依從行為方面的問題； 如針對患者未能按時記錄抗凝用藥日記等問題， 指導其可設置手機提醒或鬧鐘形式來促使患者堅持、按時記錄。

1.2.1.3 基于知信行評估的抗凝用藥循環健康教育

上述抗凝用藥的知信行評估+基于評估的抗凝用藥健康教育為一輪健康教育，在一輪健康教育實施1個月后開始下一輪以知信行評估結果為據的抗凝用藥健康教育，每個月進行1 輪健康教育，反復上述過程形成循環健康教育，連續干預至出院后6 個月。

1.2.1.4 質量控制責任護士于患者出院前建立研究對象個人檔案， 內容包括患者的疾病相關信息以及詳細的聯系方式， 后期隨訪相關內容均對應記錄在患者的個人檔案中，并注明記錄者姓名、時間等信息。 實施出院后健康教育過程中， 對于未能及時接聽電話的患者于當日或次日再行反復撥打，直至患者接通為止。研究團隊定期召開會議，討論、分析心臟瓣膜置換術后患者抗凝用藥過程中的主要問題及相應的對策等， 以進一步完善相關干預措施。

1.2.2 評價指標由經過專項培訓的項目組研究護士于患者出院后6 個月時，收集下列數據。①抗凝藥物相關知識：參考陳瑩瑩等［5］的研究自行設計抗凝藥物相關知識測評問卷，問卷包括抗凝用藥、定期復查、并發癥管理及其他（抗凝藥物使用重要性、抗凝藥物的影響因素）4 個維度，共計15 個條目；每個條目含3～4 個答案，包含多選、單選兩種形式，每個條目選擇完全正確計2 分，部分正確計1 分（多選），不知道或答錯計0 分，總分值為0～30 分；分值越高，說明患者的抗凝用藥相關知識掌握越好； 該問卷Cronbach’s α 系數為0.813。②抗凝用藥依從性：參考李清月等［6］的研究自行編制抗凝用藥依從性測評問卷， 問卷包括包括按時用藥、合理飲食調理、自我監測與定期復診復查4 個條目；每個條目按照完全做不到至完全做到依次賦值1～4 分，總分為4～16 分；分值越高，說明抗凝用藥依從性越好；該問卷Cronbach’s α 系數為0.815。 ③抗凝用藥相關并發癥發生率： 統計兩組心臟瓣膜置換術后患者研究期間抗凝用藥相關并發癥的發生率， 并發癥包括出血（牙齦出血、眼結膜出血、皮下淤斑、便血、鼻衄、尿血、月經量過多）和栓塞（腦栓塞、下肢深靜脈栓塞）。其中，出血情況根據患者自我報告得出，栓塞情況根據患者研究期間的就醫記錄得出。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述。 組間比較符合正態分布的計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者抗凝藥物相關知識與抗凝用藥依從性比較干預6 個月期間， 觀察組患者均完成了6 輪基于知信行評估的健康教育。 干預6 個月后，觀察組患者抗凝藥物相關知識得分與抗凝用藥依從性得分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者抗凝藥物相關知識與抗凝用藥依從性得分的比較 （分，±s ）

表1 兩組患者抗凝藥物相關知識與抗凝用藥依從性得分的比較 （分，±s ）

組別 例數 抗凝藥物相關知識 抗凝用藥依從性觀察組 45 27.71±1.56 14.78±0.97對照組 45 19.29±1.89 7.62±1.19 t 值 23.044 31.169 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者研究期間抗凝用藥相關并發癥發生率的比較干預6 個月內， 觀察組患者發生出血1 例（便血）、栓塞1 例（腦栓塞），分別經過止血治療與溶栓治療后好轉，抗凝用藥相關并發癥發生率為4.44%；對照組患者發生出血6 例（便血2 例、尿血2 例、牙齦出血2 例）、栓塞3 例（均為腦栓塞），分別經過止血治療與溶栓治療后好轉， 抗凝用藥相關并發癥發生率為20.00%； 觀察組患者抗凝用藥相關并發癥發生率低于對照組（χ2=5.075，P＝0.024）。

3 討論

3.1 基于知信行評估的循環健康教育有助于提高心臟瓣膜置換術后患者的抗凝藥物相關知識掌握度與抗凝用藥依從性表1 顯示， 觀察組心臟瓣膜置換術后患者干預6 個月后的抗凝藥物相關知識評分與抗凝用藥依從性評分均高于對照組（P＜0.05）。蔣培琴等［7］研究指出，積極、有效的教育模式對于患者用藥依從性的提升至關重要。 本研究采用基于知信行評估的循環健康教育對心臟瓣膜置換術后患者的抗凝用藥實施干預， 有效提高了患者抗凝用藥相關知識掌握度以及用藥依從性。 這與梁國明等［8］研究將循環教育應用于COPD 患者、楊晉等［9］研究將知信行教育模式應用于急性胰腺炎患者中取得的積極教育效果一致。 基于知信行評估的循環健康教育，通過知識、信念、行為3 方面具體的教育效果評估， 實現了對患者抗凝用藥相關健康教育質量的正確認知， 清晰地掌握了患者抗凝用藥的薄弱點與偏差項， 采用較高適用性與針對性的循環健康教育干預患者抗凝用藥知信行方面的缺陷與不足，扭轉患者知信行方面的誤區與偏差，在循環反復的教育輸出—教育評價—再教育過程中逐步完成對患者抗凝用藥認知不足的堵漏補缺， 患者抗凝用藥的不當態度得以良性引導，患者抗凝用藥錯誤行為得以糾正，對心臟瓣膜置換術后患者掌握抗凝藥物相關知識與形成抗凝用藥依從行為起到了積極的鞏固、提升作用。

3.2 基于知信行評估的循環健康教育可提高心臟瓣膜置換術后患者抗凝用藥的安全性表2 顯示， 觀察組心臟瓣膜置換術后患者干預6 個月期間的抗凝用藥相關并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。 心臟瓣膜置換術后患者因抗凝用藥不當所引發的出血、 栓塞等問題占全部遠期并發癥之首位，確保該類患者術后規律、正確的抗凝治療成為減少相關并發癥與提升生存質量的關鍵環節［10］。而抗凝用藥知識的完善度、抗凝用藥行為的遵醫度則是心臟瓣膜置換術后患者抗凝用藥安全的基礎。劉偉玲等［11］研究者指出，健康教育在提高患者用藥安全中至關重要。 本研究對心臟瓣膜置換術后行抗凝治療患者實施基于知信行評估的循環健康教育干預， 以細化的評估結果為導向指引下一步健康教育活動有重點地實施， 使知信行未達標之處反復予以再教育與再干預， 及時封堵各類用藥不依從行為的發展空間， 推動患者抗凝用藥知信行于持續前進提升道路之上，使患者最終能從良好的抗凝用藥依從行為中獲益，減少甚至避免因抗凝用藥不當而出現的并發癥傷害。

4 小結

采用基于知信行評估的循環健康教育對心臟瓣膜置換術后行抗凝治療的患者實施干預， 可提高其抗凝藥物相關知識的掌握度與抗凝用藥依從性， 也可保證抗凝用藥的安全性。本研究尚存在樣本量較少、評估后健康教育未形成標準化流程等不足， 今后將考慮進一步擴大研究樣本量進行可行性驗證， 并制訂基于知信行評估的循環健康教育標準化流程， 以便于臨床護士參照執行。