肝動脈化療栓塞術患者出院準備度及影響因素分析

朱英娥，俞靜嫻，林珊珊，范玉婷，劉宇晨，裔馨穎，方深紅

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期肝癌的首選治療方式，我國每年開展TACE 近10 萬例，并呈逐年上升趨勢［1］。盡管TACE 屬于一種微創介入治療， 但術后患者仍會出現各種并發癥， 患者還要面對反復治療帶來的心理壓力［2］。 出院準備度是指在出院前由醫護人員對患者的生理、心理和社會方面的健康狀況進行綜合分析，既是對患者是否準備好出院的一種判斷， 也是對出院后過渡期患者安全的一種預測［3-5］。 因此，有效評估患者和家屬的出院準備度至關重要。 但目前國內很少有學者關注TACE 患者的出院準備度及其影響因素分析。 本研究旨在調查TACE 患者的出院準備度現況， 并探討其影響因素， 以期為制訂有針對性的干預措施來保障患者出院后的安全提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象于2018 年9 月—2019 年3 月， 采用便利抽樣方法選取在復旦大學附屬中山醫院肝腫瘤內科擬出院的TACE 患者為研究對象。 納入標準：病理學、影像學診斷為原發性肝癌；年滿18 周歲；接受TACE 術；語言表達及理解能力正常；知情同意。 排除標準：有認知或溝通障礙；合并全身感染或嚴重的軀體功能障礙。本研究共納入306 例TACE 患者，年齡20～87 歲，平均（61.37±10.02）歲。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表由研究者結合文獻及工作經驗自行設計一般資料調查表，內容包括性別、年齡、文化程度、醫療費用支付方式、家庭月收入、治療地點、TACE 次數、住院天數、腫瘤分期、出院時是否發熱及合并癥數量等。

1.2.1.2 出院準備度量表采用Zhao 等［6］修訂的中文版出院準備度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），該量表共有23 個條目，其中第1 個條目為是非題，不計入總分，其余22 個條目形成自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、應對能力（3 個條目）、社會支持（4 個條目）4 個維度。每個計分條目分別計0～10 分，總分為0～220 分，分數越高說明患者的出院準備度越好。 中文版RHDS 的Cronbach’s α 系數為0.970，內容效度為0.970。

1.2.1.3 出院指導質量量表采用王冰花等［7］漢化的出院指導質量量表 （Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS），該量表包含患者自我感覺出院前需要的內容（6 個條目）、患者出院前實際獲得的內容（6 個條目）和出院指導技巧（12 個條目）3 個維度，其中需要的內容與實際獲得的內容為配對條目。 每個條目分別計0～10 分， 實際獲得的內容與出院指導技巧2 個維度得分之和為總分，總分為0～180 分，總分越高表明出院指導質量越高。 該量表的Cronbach’s α 系數為0.924，內容效度為0.980，Guttman 折半系數為0.847。

1.2.1.4 惡心嘔吐及干嘔量表采用中文版惡心嘔吐及干嘔量表評 （Index of Nausea, Vomitting and Retching, INVR）估患者過去12 h 內惡心嘔吐和干嘔的發生頻率、經歷時間和發生時的嚴重程度［8］，該量表包含8 個條目，每個條目分別計0～4 分，總分為0～32 分，總分越高表示患者惡心嘔吐程度越嚴重。 該量表的Cronbach’s α 系數為0.950。

1.2.2 調查方法研究者在患者出院前4 h 內發放調查問卷，采用統一語言解釋調查目的、意義，并由調查對象簽署知情同意書。問卷調查采用無記名方式，要求患者獨立完成并當場檢查后回收。 本研究共發放問卷330 份，回收有效問卷306 份，有效回收率為92.73%。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理與分析。 計量資料以均數±標準差描述，計數資料以頻數、構成比描述，符合正態分布的計量資料組間比較采用t 檢驗、 方差分析， 相關性分析采用Pearson相關， 采用多元線性逐步回歸分析TACE 患者出院準備的影響因素，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 TACE 患者出院準備度及出院指導質量得分情況306 例TACE 患者出院準備度量表總均分為（187.81±30.20）分，298 例（97.39%）患者選擇“已做好出院回家準備”；出院指導質量量表總均分為（147.46±23.08）分。TACE 患者出院準備度及出院指導質量得分情況，見表1。

2.2 TACE 患者出院準備度得分的單因素分析單因素分析結果顯示，不同文化程度、家庭月收入、TACE次數患者之間的出院準備度得分存在統計學差異（P＜0.05），見表2。

2.3 TACE 患者出院指導質量、惡心嘔吐及干嘔與出院準備度的相關性分析Pearson 相關分析顯示，患者出院準備度與患者出院指導質量呈正相關（P＜0.05），與惡心嘔吐及干嘔量表得分呈負相關性（P＜0.05）， 見表3。

表1 TACE 患者出院準備度及出院指導質量得分（n=306）

表2 TACE 患者出院準備度得分的單因素分析（分，±s ）

表2 TACE 患者出院準備度得分的單因素分析（分，±s ）

項目 例數 出院準備度得分 t/F 值 P 值性別 -0.376 0.707男259 187.54±30.48女47 189.34±28.91年齡（歲） 1.689 0.186＜40 40～60＞60 185.94±35.27 184.47±32.13 190.92±27.70文化程度 3.710 0.026初中及以下 71 179.39±29.96大專和高中 200 190.09±31.09本科及以上 35 191.89±21.97醫療費用支付方式 1.911 0.150城鎮醫保 128 184.11±34.95農村醫保 161 189.96±26.44自費 17 195.35±22.01家庭月收入（元） 10.455 ＜0.001≤5 000 123 178.76±32.77 5 001～10 000 156 187.96±32.25＞10 000 27 194.92±25.68治療地點 0.630 0.529上海市 70 189.81±30.66非上海市 236 187.22±30.11 TACE 次數 3.543 0.030 1 101 181.68±35.05 2～4 181 191.50±25.39≥5 24 185.79±37.84住院天數（d） 2.862 0.059＜3 6 185.00±38.31 3～6 240 189.93±30.14＞6 60 179.62±28.69巴塞羅那肝癌分期 2.204 0.088 A 期 13 168.38±37.55 B 期 143 188.26±28.16 C 期 146 189.45±31.37 D 期 4 175.25±3.69出院時是否發熱 0.924 0.356是（T≥37.3℃） 60 184.58±38.03否（T＜37.3℃） 246 188.60±27.80合并癥數量 0.118 0.889 1 種及以下 198 188.43±27.95 2 種 100 186.63±34.77 3 種及以上 8 187.38±24.96 16 135 155

表3 TACE 患者出院指導質量、惡心嘔吐及干嘔與出院準備度的相關性分析 （r）

2.4 TACE 患者出院準備度的多因素分析以出院準備度總分為因變量， 文化程度、 家庭月收入、TACE次數、出院指導質量、惡心嘔吐及干嘔量表得分為自變量，賦值方法：出院指導質量總分、惡心嘔吐及干嘔量表得分原值輸入，文化程度（初中及以下=1，大專和高中=2， 本科及以上=3）、 家庭月收入 （≤5 000 元=1，5001～10 000 元=2，＞10 000 元=3）、TACE 次數（1 次=1，2～4 次=2，≥5 次=3），采用逐步進入法進行多元線性回歸分析， 結果進入回歸方程的變量有出院指導質量總分、惡心嘔吐及干嘔量表得分、家庭月收入及TACE次數，可解釋總變異的37.8%，見表4。

表4 TACE 患者出院準備度影響因素的多元線性逐步回歸分析 （n=306）

3 討論

3.1 TACE 患者出院準備度水平較高TACE 是目前中晚期肝癌的首選治療方式， 可有效延長患者的生存期［9］。但由于肝臟血供豐富、肝癌容易復發等特點，TACE需要在固定的間隔時間內重復多次， 患者承受生理和心理的雙重壓力。若TACE 患者出院準備情況不佳，可能會導致出院后情緒低落、 對日常活動及藥物的管理能力不足等情況，增加再入院的風險，故評估TACE 患者的出院準備度非常重要。 本研究結果顯示，TACE 患者的出院準備度總分為（187.81±30.20）分，各條目均分為（8.54±1.37）分，處于較高水平，高于何洋等［10］同類研究的調查結果。分析原因可能有以下幾個方面：隨著醫療水平的發展，TACE 日漸成熟，該手術創傷小、療效好、住院周期短，因此患者能夠較快恢復日常生活；醫院越來越關注患者的出院準備服務與教育， 統籌安排并制訂出院服務計劃， 如將患者出院滿意度等納入考核體系；上海較全國其他地區相比，經濟基礎更好，醫療水平更高，TACE 技術更成熟， 這些可能都是TACE患者出院準備度高的原因。

3.2 影響TACE 患者出院準備度的因素

3.2.1 出院指導質量本研究結果顯示，TACE 患者出院指導質量各條目均分為（8.19±1.28）分，低于歐陽一雪等［11］調查的腰椎退行性變術后患者出院指導質量的評分。 分析原因：TACE 是一種介入手術，對患者的創傷較小， 患者可在短時間內改善癥狀并恢復日常活動能力，因此住院時間短，這就可能造成護患溝通減少；本研究有一半以上的患者都是多次行TACE 的患者，護士會認為其已經掌握該病健康宣教的內容， 所以對非首次治療的患者只是在提問時給予解答， 并沒有做系統的健康宣教。 然而，多元線性回歸分析顯示，出院指導質量是TACE 患者出院準備度的主要影響因素（P<0.05）。 這提示，護理人員必須重視所有TACE 患者的出院指導質量，管理者需加強護士培訓，使出院健康教育系統化、規范化；護理人員要在有限的時間里與患者積極溝通，傾聽患者的需求，進而提高患者的出院準備度。

3.2.2 惡心嘔吐及干嘔由表3 可見， 惡心嘔吐及干嘔量表總分與出院準備度總分呈負相關（r=-0.351），多元線性回歸分析也顯示， 惡心嘔吐是TACE 患者出院準備度的影響因素（P＜0.05）。TACE 是通過對肝動脈灌注化療藥物并進行血管栓塞， 從而阻斷瘤體血供，使瘤體嚴重缺血、壞死而達到治療肝癌的目的。 由于化療藥物的不良反應，大部分患者會出現惡心嘔吐等胃腸道反應［12］。 惡心嘔吐的不適感影響患者的精神狀態，容易誘發焦慮、抑郁等不良情緒［13］。 患者感知的出院準備度則從患者的自身體驗和認識出發， 讓患者對出院后的繼續照護進行自我評價， 心理方面對出院準備度的判斷起著關鍵性的作用［14］。 當患者由于身體不適導致情緒失落時，自然會導致出院準備度的降低。這提示， 護理工作者通過多種措施積極降低和緩解患者術后的惡心嘔吐,不僅能提高患者的舒適度，還可以間接提高患者的出院準備度。

3.2.3 家庭月收入表4 結果可見， 家庭月收入高的患者其出院準備度高于家庭月收入低的患者， 家庭經濟狀況是TACE 患者出院準備度的影響因素（P＜0.05），與劉珩等［15］的研究結果一致。 分析原因可能為良好的物質生活一定程度上可對人的心理活動產生正性影響，使患者能夠更加積極地面對疾病。肝癌的惡性程度高、易復發，抗腫瘤藥物價格昂貴，患者雖然有醫療保險，但是有很多藥物并沒有進入醫療保險的報銷范疇，患者不僅要承受疾病及其治療帶來的痛苦， 還要承擔巨額醫藥費所造成的經濟壓力。 醫護人員應更多地關注低收入的患者人群，給予其更多的關注和支持，進而提升其出院準備度。

3.2.4 TACE 次數本研究結果顯示，TACE 次數是出院準備度的影響因素（P＜0.05）。其中，行TACE 術2～4 次的患者出院準備度得分最高， 行TACE 術5 次及以上的患者得分第二， 首次行TACE 的患者出院準備度得分最低。這與何洋等［10］對同類研究的調查結果不一致。分析原因可能是行TACE 術2～4 次的患者患病時間較長，長期患病使其對疾病具有更全面的認識，積累了更多處理問題的能力和經驗， 增加了出院后的安全感。然而行TACE 術5 次及以上的患者屬于肝癌反復復發，長期治療耗盡了其耐心和希望，害怕復發的恐懼感強烈，這些不良心理狀態使其出院準備度降低。首次行TACE 的患者出院準備度最低， 可能是由于初次接受治療，對TACE 治療的期待較高，面對突如其來的不適癥狀，對治療的相關護理及注意事項、預后等卻所知甚少，導致其出院準備度較低。 這提示，臨床護理人員應重點關注首次行TACE 術的患者， 做好疾病的相關知識宣教， 使其能以較充足的疾病認知應對出院后的生活；同時，也應關注多次行TACE 術患者的心理，通過各種形式的干預措施來改善其不良情緒體驗， 進而提高其出院準備度。

4 小結

TACE 患者出院準備度處于較高水平， 出院指導質量、 惡心嘔吐及干嘔、 家庭月收入、TACE 次數是TACE 患者出院準備度的主要影響因素。 在臨床工作中，護理人員應關注TACE 患者的出院準備度，完善出院指導內容，規范健康教育，提升出院指導質量；盡可能減輕TACE 患者術后的惡心嘔吐等不適感， 提高其舒適度；適當關注低收入和首次行TACE 的患者，給予其更多的疾病知識宣教和情感支持， 進而促進TACE患者出院準備度的提升，提高患者出院服務的質量。本研究樣本來源局限， 今后可進一步開展多中心研究以分析不同地域患者的出院準備度現狀， 并可針對相關影響因素開展院外延續性護理。