藥物外滲傷口的護理

徐洪蓮

（海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433）

靜脈輸液治療是臨床使用最為廣泛的給藥方式。但在靜脈輸液過程中也會出現一些相關并發癥， 藥物外滲是靜脈輸液常見的并發癥之一。 患者一旦出現藥物外滲，輕者皮膚出現局部紅腫、疼痛等情況，嚴重者皮膚組織會發生潰瘍/壞死，甚至損傷神經、關節，繼而出現功能性障礙或截肢等不良結局。《醫療事故分級標準》規定，因局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，則定為四級醫療事故［1］。 本文就藥物外滲的概念、危險因素、藥物外滲的緊急處理、 藥物外滲的預防和藥物外滲傷口的處理等方面進行闡述， 以期為各級醫療機構行靜脈輸液操作的臨床護理人員提供預防和處理藥物外滲傷口護理的相關參考。

1 藥物外滲概述

1.1 藥物外滲的概念藥物外滲是指由于靜脈輸液過程中液體由血管內滲入周圍組織，引起局部發紅、疼痛、腫脹、發熱或發涼等現象，是靜脈輸液治療中常見的不良事件。藥物外滲的發生率國內為0.1%～6.0%，國外為5.0%［2］。 藥物外滲的后果主要取決于局部的藥物效應， 一些抗癌的細胞毒性制劑已被證實其藥物外滲的后果極其嚴重，能在數小時、數日、數月內造成嚴重的組織損傷。 藥物外滲后如果不及時處理會造成患者不必要的痛苦，也會引發醫療糾紛。

1.2 藥物外滲的危險因素

1.2.1 患者個體相關患者的年齡、營養狀態、基礎疾病、精神狀態或認知改變、依從性等均是藥物外滲的危險因素。 ≤6 歲或≥65 歲的患者血管細、脆性增加、彈性差； 消瘦患者的血管易滑動， 肥胖患者的血管顯露差；糖尿病、淋巴水腫等疾病易引起血管或血液循環受損；精神狀態或認知改變患者易出現情緒激動、神志不清、躁動不安等表現；依從性差的患者和理解力缺乏的兒童較難配合護理操作。 針對上述易發生藥物外滲的患者，護理人員應做好健康教育并加強巡視，告知患者和照顧者藥物外滲發生的早期癥狀， 一旦出現藥物外滲應及時告知護理人員。

1.2.2 藥物相關藥物的細胞毒性、滲透壓、濃度、pH值等容易引起血管痙攣、 血管內膜組織的損傷及血管通透性增加等情況，使藥物出現各種狀態的外滲，一旦發生外滲則易引發局部皮膚水皰、 皮膚破潰及組織壞死等癥狀。引起外滲的常見藥物包括化療藥物、血管活性藥物、高滲性藥物、抗生素、強酸強堿性藥物等。 其中， 細胞毒性制劑的大量積聚、 長時間暴露或超敏反應， 會導致組織損傷程度的加劇。 使用上述種類藥物時，應盡量選擇中心靜脈行靜脈輸液，必須使用外周靜脈時應加強巡視，并做好巡視記錄和交接班。

1.2.3 醫護人員相關護理人員的穿刺技術不過關，會導致藥物外滲發生率升高， 如穿刺時針頭穿透血管或針頭斜面未完全進入血管， 反復穿刺導致局部血管損傷，穿刺部位選擇不合適，如選擇下肢、遠端、關節活動部位的靜脈血管。 且醫護人員缺乏靜脈輸液相關的知識和經驗、低估潛在損傷的風險或缺乏監管等，如忽視患者的主訴、靜脈輸液穿刺部位因固定而被遮蓋等，都是加劇藥物外滲的因素。

1.2.4 靜脈輸液方式一次性靜脈穿刺鋼針容易損傷血管壁，比留置針更容易引起藥物外滲［2］。 中心靜脈導管一直被視為靜脈條件不佳患者的安全給藥途徑［3］。間斷輸注與持續輸注相比，在穿刺后48 h 內出現并發癥的風險更高［4］。 藥物輸液的溶液、類型、時間也是相關的危險因素。靜脈內留置針或留置導管使用時間長，如超過24 h 則藥物外滲的風險增高，在留置72 h 時藥物外滲風險達到高峰。 當輸液時間＞3 h、輸液量超過1 000 mL 時，藥物外滲發生的可能性即隨之升高。

1.3 引起外滲的常見藥物

1.3.1 化療藥物化療藥物的毒副作用、 變態反應等易引發各種組織損傷。 化療藥物在短時間內大量或快速進入血管時，血管通透性增加，超過血管本身的應激能力或在血管受損處堆積， 從而對血管內膜產生不良刺激而造成局部組織損傷［5］。 有3 類常用的化療藥物會引起血管不同程度的損傷［6］：①發皰性藥物（腐蝕性藥物），外滲后可引起組織發皰甚至壞死，如阿霉素、表阿霉素、氮芥、多柔比星、表柔比星、裂絲霉素、柔紅霉素、長春酰胺及長春新堿等；②刺激性藥物，該化療藥物能引起注射部位或靜脈路徑疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎、局部變態反應，如環磷酰胺、氟尿嘧啶及羥喜樹堿等；③非發皰性藥物，如阿糖胞苷、吉西他濱、甲氨蝶呤及順鉑等，外滲后不對組織產生不良反應。靜脈血管因受化療藥物毒性的刺激，可出現癟陷、硬化、管腔喪失彈性，從而使血管脆性及通透性增加。

1.3.2 血管活性藥物使用血管活性藥物可使外周血管收縮、痙攣，引起組織缺血缺氧，外滲藥物進入組織間隙，導致組織受損甚至壞死。常用的血管活性藥物包括腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素（催產素、加壓素）、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素、α-腎上腺素受體阻滯劑及M-膽堿能受體阻滯劑等［7］。

1.3.3 高滲性藥物高滲性藥物容易引起血管內皮細胞的損傷而導致藥物外滲，包括濃電解質、脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液、全胃腸外營養液、20%甘露醇、10%NaCl、50%葡萄糖、脂肪乳劑、5%碳酸氫鈉、腸外營養液、白蛋白及丙種球蛋白等。

1.3.4 抗生素抗生素對血管內皮細胞刺激性大，容易引發藥物外滲，包括萬古霉素、紅霉素、環丙沙星、頭孢菌素及喹諾酮等。

1.3.5 強堿性藥物輸注pH>9 的藥物對血管壁刺激性大，容易引起藥物外滲，如苯妥英鈉、硫苯妥鈉及氨茶堿等。

1.4 藥物外滲的臨床表現及分級

1.4.1 臨床表現藥物外滲的臨床表現包括局部出現腫脹、顏色改變、疼痛、皮膚發涼、水皰、潰瘍甚至壞死，嚴重者可深及肌腱和關節，從而導致該部位的功能障礙。

1.4.2 藥物外滲的分級 美國靜脈護理學會根據藥物外滲的臨床表現，將藥物外滲分為0～4 級［2］，詳見表1。

2 藥物外滲的護理

2.1 藥物外滲的緊急處理

2.1.1 停止輸液并回抽殘液護理人員一旦發現藥物外滲，應立即停止輸液，保留原針頭并連接注射器進行回抽，盡量抽出外滲液體。采用反折頭皮針前端軟管的方法拔針，并采用豎壓法按壓5 min 為宜［8］。

2.1.2 快速評估快速組織相關人員評估外滲藥物的名稱、濃度、毒副作用，以及外滲局部的反應、紅腫范圍、疼痛評分、肢體腫脹范圍、藥物解毒劑等，以便于行緊急處理。

2.1.3 皮下注射解毒劑藥物外滲發生1 h 內進行皮下注射解毒劑效果最好。注射解毒劑時，應根據制造商指定劑量給藥，以減輕局部反應。 如氮芥、順鉑等烷化劑外滲時注射硫代硫酸鈉； 升壓藥外滲時注射酚妥拉明； 血管加壓素外滲時注射特布他林或2%硝酸甘油；化療藥物、 無細胞毒性藥物和高滲溶液外滲時注射透明質酸酶［9］，以增加局部血流而有助于藥物在組織中被吸收、分散。

2.1.4 局部環形封閉注射藥物外滲時，可用2%利多卡因4 mL+0.9%NaCl 6 mL+地塞米松1 mL 行局部封閉注射，選擇4.5～5.5 號頭皮針，以15～20°角度進針，沿外滲范圍做環形封閉注射，針頭盡量到達紅腫正中處［2］。也可用氟美松5 mg＋利多卡因100 mg 行局部封閉注射［5］。 護理人員可根據外滲局部皮膚情況，作多次局部封閉注射。

2.1.5 減輕肢體腫脹①抬高患肢： 為防止患者的局部組織受到長期壓迫,在藥物外滲的48 h 內［10］，應抬高患肢，以促進血液回流與藥物吸收；注意肢體應高于心臟20～30 cm［11］。 ②冷敷或熱敷：當外滲藥液為對組織有刺激性的藥物，如多巴胺、氨茶堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、高濃度營養液、氯化鉀、20%甘露醇、造影劑、阿霉素及柔紅霉素等，可用冰袋間斷冷敷局部48 h；當外滲藥液為植物生物堿類藥物，如長春堿、長春新堿、草酸鉑及奧沙利鉑等，首選熱敷，禁冷敷。③藥物外敷：可采用高滲性藥物如50%硫酸鎂溶液或50%葡萄糖溶液進行濕敷；也可采用如意金黃散等中藥調和成糊狀， 均勻涂抹在紗布上后敷于患處［12］。④記錄及隨訪：一旦發生藥物外滲，必須詳細記錄外滲的時間、部位、范圍、藥物名稱、劑量、給藥方式、患者主訴、完整的處理方法及局部皮膚情況變化等；處理過程中做好交接班，藥物外滲局部癥狀容易反復，應做好跟蹤隨訪。

表1 藥物外滲的分級

2.2 藥物外滲的預防

2.2.1 選擇合適的靜脈輸注方式和部位護理人員應先評估輸注藥物的性質、輸液量、輸液時間、患者的血管及基礎疾病等，再選擇輸注的方式，有條件者盡量選用中心靜脈導管。 當輸注pH＜5 或pH＞9、滲透壓＞600 mOsm/L 的藥物時， 可以在24 h 內形成化學性靜脈炎，故該類藥物嚴禁采用外周靜脈通路輸入［13］。外周靜脈輸注時，安全性最高的靜脈輸注部位在前臂，手背部次之，肘部內側最差。同時，應避免反復、多次穿刺及在48 h 內同一側靜脈穿刺點下方重新穿刺［3］。 除了上腔靜脈壓迫癥外，不應選擇下肢靜脈途徑行靜脈輸液，應盡可能避免在發生淋巴水腫的四肢和存在神經功能障礙的位置行靜脈輸液。

2.2.2 提高護理人員穿刺技術護理管理者應加強低年資護理人員的靜脈穿刺技術培訓， 以提高其穿刺成功率。一旦出現穿刺失敗，應換人、換部位再行穿刺，避免反復穿刺造成血管機械性損傷。

2.2.3 加強巡視并記錄護理人員應加強靜脈輸液患者的巡視并做好相關記錄。 可根據需求設計預防藥物外滲巡視項目表［13］，以便于護士觀察和記錄。對于輸注外滲高危藥物、老年、危重、靜脈循環差者，輸液架上要掛警示標識［14］，護理人員每30 分鐘觀察輸液部位，做到每班有交班記錄。 護理人員每次觀察時應檢查靜脈回血情況，重視患者的主訴，一旦發現藥物外滲應立即停止輸液，并采取相應措施［15］。

2.2.4 建立藥物外滲不良事件信息上報系統藥物外滲是靜脈輸液治療中常見的不良事件， 目前主要靠護士主動填報，流程過于復雜，容易出現漏報或上報不及時的情況。 護理管理部門可建立藥物外滲不良事件信息上報系統，系統采集數據以便于更客觀、準確、實時的信息匯總及分析，同時也可實現智能提醒、自動收集及分析數據，以提供護理決策支持［16］。

2.2.5 做好患者的健康教育靜脈輸液前應先向患者及照顧者講解靜脈輸液的注意事項， 囑患者保持局部制動，告知其輸液部位出現腫脹、疼痛等異常情況應及時通知護理人員。 告知輸注高危藥物或出現藥物外滲的危害，引起患者及照顧者的重視，必要時可讓患者或照顧者簽署知情同意書。

3 藥物外滲傷口的護理

當藥物外滲局部經緊急處理無效， 局部出現大小不等的水皰，皮膚顏色改變甚至皮膚潰瘍或壞死時，應盡快評估藥物外滲傷口的情況，配合使用新型敷料，以促進藥物外滲傷口的愈合。

3.1 水皰護理多發小水皰時應注意保護水皰表面的完整性，外涂液體敷料如賽膚潤或喜遼妥（多磺酸粘多糖乳膏）［17］， 再貼脂質水膠體敷料后予以紗布包扎；脂質水膠體敷料不沾皮膚，不易造成皮膚破潰，也可直接貼水膠體敷料。肢體腫脹明顯者敷料外可敷芒硝，以促進腫脹消退。 當水皰直徑＞1 cm 時，可用無菌注射針頭在水皰下緣刺破水皰，一手用無菌紗布輕壓水皰，一手持注射器吸干水皰內液體，再涂賽膚潤等液體敷料，外貼脂質水膠體敷料后加紗布包扎或使用泡沫敷料［18］，敷料外可適當進行加壓包扎。

3.2 切開減壓在CT 增強掃描檢查過程中，造影劑的注射必須足夠快，建議使用高壓注射器，以3.0～4.0 mL/s（3 600 滴/min）的速率進行靜脈注射，但高壓注射易引起藥物外滲而致筋膜間隙綜合征［19］。 患者出血性低血容量性休克時常采用快速輸血裝置和手動加壓方式進行血液成分的輸注， 輸注壓力增加也易引發血液成分外滲導致急性筋膜間隙綜合征［20］。當高壓、快速輸注造影劑或血液成分時，一旦患者主訴疼痛、肢體皮膚皺褶消失或明顯腫脹， 應盡快識別是否有筋膜間隙綜合征的發生，明確診斷后盡早予以切開減壓，以保全肢體，避免截肢等不良后果的發生。

3.3 創面護理如水皰破潰形成潰瘍、外滲皮膚發黑壞死、腫脹肢體切開減壓等形成傷口后，應對傷口創面的大小、基底顏色、深度及周圍組織等進行評估，根據評估結果選擇合適的敷料及處理方法［21］。 紅色創面滲液多時，內敷料可選用藻酸鹽敷料、親水纖維敷料、脂質水膠體敷料，外敷料可選擇紗布、水膠體敷料、泡沫敷料。 創面合并感染時，內敷料應選擇銀離子敷料，包括藻酸銀敷料、親水纖維銀敷料、脂質水膠體銀敷料、泡沫銀等敷料，再根據創面有無竇道、潛行、滲液量等情況選擇不同類型的抗菌敷料。創面有黃色腐肉覆蓋、伴有黑痂時，可使用水凝膠敷料外加薄膜敷料，以利于自溶清創、清除壞死組織，并促進肉芽生長。 當外滲部位發生在四肢，尤以手背或腳背部多見，因此處肌腱、血管豐富，不建議采用剪刀行機械性清創，避免損傷肌腱而影響其功能，損傷血管而引發出血；肌腱、血管、骨骼外露時，必須先用水凝膠敷料行保護，再選用其他敷料進行處理。

3.4 肢體功能鍛煉藥物外滲后肢體會出現腫脹、疼痛，創面形成后疼痛也會持續。 如果外滲部位在手背、關節處，活動時疼痛會加劇，故大部分患者不愿意活動患肢。隨著時間的延長，傷口在愈合過程中如不注意進行適當的肢體功能鍛煉， 等傷口愈合后可能會出現患肢的活動功能障礙， 尤其是外滲部位在手背或關節處時，可能會出現手不能握拳或持拿物品、關節僵硬影響活動等情況。 因此，在傷口護理中，護理人員應注意鼓勵患者適當做傷口部位的主動或被動運動， 逐步增加活動量，待傷口愈合時肢體功能也能恢復正常，從而不影響正常生活。

4 小結

藥物外滲是靜脈輸液治療的常見并發癥。及時、有效的處理藥物外滲，對改善患者的不良結局具有重要意義。護士在靜脈輸液治療中，掌握藥物外滲高危藥物的種類，明確藥物外滲的高危因素，落實藥物外滲的預防措施并積極處理藥物外滲， 使用新型敷料處理藥物外滲傷口，這樣能改善患者因藥物外滲引起的不良結局，保障患者靜脈輸液的安全，提升患者的滿意度，進而可減少醫療糾紛的發生。