心臟外科ICU護(hù)士道德困境、倫理決策、職業(yè)倦怠現(xiàn)狀及其相關(guān)性分析

王懷松，武文甲，趙勝輝

道德困境[1]即由于體制的限制,個(gè)體無(wú)法做出自身認(rèn)為正確的事情時(shí)所產(chǎn)生的痛苦感受。護(hù)理倫理決策[2]即護(hù)理工作中的倫理決策,是護(hù)理人員在遭遇倫理困境時(shí),根據(jù)護(hù)理倫理理論、原則、規(guī)范來(lái)思考問(wèn)題,以做出恰當(dāng)?shù)摹⒎献o(hù)理倫理的決策的過(guò)程。職業(yè)倦怠是由Maslach等[3]提出的,指?jìng)€(gè)體由于長(zhǎng)期工作的壓力而造成的心理綜合征。包括情感衰竭、去人格化和低個(gè)人成就感3個(gè)核心內(nèi)容。目前，對(duì)護(hù)士的道德困境、倫理決策和職業(yè)倦怠三者獨(dú)立的相關(guān)研究有很多，以病房護(hù)士為研究對(duì)象多見(jiàn)。研究表明，道德困境和倫理決策會(huì)加重 ICU 護(hù)士的職業(yè)倦怠，ICU作為收治急危重癥病人的地方，病人病情以急、危、重為特點(diǎn)，而心臟外科ICU更是如此，心臟外科ICU的護(hù)士經(jīng)常面臨身體上和心理上的巨大壓力，極易發(fā)生職業(yè)倦怠[4]。本研究調(diào)查武漢市2所三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科ICU護(hù)士的道德困境、倫理決策和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀及其相關(guān)性，希望能夠?yàn)樽o(hù)理管理者提供相關(guān)理論依據(jù)及建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月—2019年9月武漢市2所三級(jí)甲等醫(yī)院108名心臟外科ICU護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證考試;②從事ICU臨床工作≥1年;③自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)等人員。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況調(diào)查表 一般資料問(wèn)卷包括年齡、性別、婚姻狀況、工作年限、所在醫(yī)院、人事?tīng)顩r、學(xué)歷、職稱、每班平均工作時(shí)長(zhǎng)、每班平均照顧病人數(shù)等基本信息。

1.2.2 護(hù)士道德困境量表 采用孫霞[5]翻譯的中文版護(hù)士道德困境量表，包括個(gè)體責(zé)任、未能維護(hù)病人最大利益、價(jià)值沖突、損害病人利益4個(gè)維度，每個(gè)維度分為道德困境狀況發(fā)生的頻率和造成的困擾程度2項(xiàng)，按0～4級(jí)評(píng)分：發(fā)生頻率0分代表從未發(fā)生,4分代表非常頻繁；困擾程度0分代表沒(méi)有困擾,4分代表嚴(yán)重困擾。每個(gè)條目的得分為道德困境頻率和道德困境強(qiáng)度的乘積，量表得分為各條目得分之和。該量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.909，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。

1.2.3 護(hù)士倫理決策量表 采用朱磊等[6]翻譯的護(hù)士倫理決策量表，量表分為若干個(gè)故事和場(chǎng)景，每個(gè)故事或場(chǎng)景后有5～7個(gè)護(hù)理行為，護(hù)理行為分為推薦的、不推薦、不明確3類，受試者需對(duì)同一護(hù)理行為回答2次，A列反映護(hù)士具備的護(hù)理倫理理論知識(shí)(倫理決策選擇)，B列則反映護(hù)士的護(hù)理倫理行動(dòng)能力(倫理決策行動(dòng))。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，5分代表非常同意，1分代表非常不同意。問(wèn)卷總分為A、B兩列得分之和。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.839。

1.2.4 護(hù)士職業(yè)倦怠量表 采用唐穎等[7]翻譯的中文版護(hù)士職業(yè)倦怠量表，該量表包括工作環(huán)境特征、倦怠、積極人格特征、應(yīng)對(duì)策略及倦怠結(jié)局5個(gè)維度,共65個(gè)條目,采用1～4級(jí)評(píng)分法,其中條目29～40、41～43、44、46、47為反向計(jì)分題,總分越高表示倦怠程度越高。

1.3 資料收集方法 采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查前取得護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷時(shí)采用統(tǒng)一提示語(yǔ)，并對(duì)各條目逐一解釋，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷120份，剔除不合格問(wèn)卷12份，有效問(wèn)卷108份，有效回收率為90% 。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士一般資料 護(hù)士108人，其中男16人，女92人；年齡(30.81±5.11)歲；學(xué)歷：專科6人，本科102人；工作年限(8.45±5.715)年；職稱：護(hù)士23人，護(hù)師47人，主管護(hù)師38人；編制：正式編制9人，人事代理4人，合同制95人；婚姻：未婚47人，已婚59人，離異2人；每班工作時(shí)間(8.28±0.99)h；每班照顧病人數(shù)(3.49±0.99)例。

2.2 護(hù)士道德困境現(xiàn)狀和護(hù)士倫理決策現(xiàn)狀 護(hù)士道德困境總分為(66.46±35.81)分，個(gè)體責(zé)任為(24.35±17.08)分，未能維護(hù)病人最大利益為(15.20±10.21)分，價(jià)值沖突為(20.22±10.96)分，損害病人利益為(8.32±5.99)分。其中道德困境狀況發(fā)生的頻率條目均分為1.15分，道德困境造成的困擾程度條目均分為1.56分。護(hù)士倫理決策總分為(173.45±19.16)分，倫理決策選擇為(91.60±12.46)分，倫理決策行動(dòng)為(81.85±9.60)分。

2.3 護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀 護(hù)士職業(yè)倦怠總分為(130.76±27.86)分，工作環(huán)境特征為(41.44±9.02)分，倦怠為(26.51±6.10)分，積極人格特征為(-18.49±4.23)分，應(yīng)對(duì)策略為(-2.60±2.98)分，倦怠結(jié)局為(44.56±10.79)分。

2.4 護(hù)士道德困境與護(hù)士職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(見(jiàn)表1)

表1 護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

2.5 護(hù)士倫理決策與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(見(jiàn)表2)

表2 護(hù)士倫理決策與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 (r值)

2.6 護(hù)士倫理決策與道德困境的相關(guān)性分析(見(jiàn)表3)

表3 護(hù)士倫理決策與道德困境的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 心臟外科ICU護(hù)士道德困境現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護(hù)士道德困境狀況發(fā)生的頻率條目均分為1.15分，道德困境造成的困擾程度條目均分為1.56分，得分高于孫霞等[8]對(duì)一般科室0.90分和1.02分的調(diào)查結(jié)果和高峰等[9]1.07分和1.04分，且高于武寧等[10]1.18分和1.14分的研究結(jié)果。此次調(diào)查結(jié)果的不同，可能與調(diào)查對(duì)象有關(guān)，ICU護(hù)士相比于一般臨床護(hù)士來(lái)講，既要面對(duì)病人被病痛折磨和死亡的殘酷現(xiàn)實(shí),又要面對(duì)與家屬溝通的考驗(yàn),容易加重心理負(fù)荷和身體負(fù)擔(dān)[11],而心臟外科ICU病人死亡率高,護(hù)士常常要面對(duì)病人瀕臨死亡和死亡情景，又或者是生離死別的場(chǎng)面[12]，還會(huì)經(jīng)常面臨一些倫理抉擇問(wèn)題，導(dǎo)致其道德困境高于其他臨床護(hù)士和其他ICU水平，雖然本次的調(diào)查結(jié)果表明心臟外科ICU護(hù)士道德困境頻率得分和道德困境強(qiáng)度得分水平不高，但是作為護(hù)理管理者仍然不能忽視這方面的問(wèn)題，林麗艷等[13]的研究表明ICU護(hù)士的道德困境水平越高,其職業(yè)認(rèn)同感越低。章志偉等[14]的研究表明ICU護(hù)士道德困境越嚴(yán)重,其職業(yè)倦怠越明顯。因此，護(hù)理管理者應(yīng)該密切關(guān)注心臟外科ICU護(hù)士的道德困境水平，定期舉行有關(guān)倫理道德的健康教育,減輕其倫理道德困境，而心臟外科ICU護(hù)士在遇到道德困境時(shí)，應(yīng)該積極尋求身邊人的幫助,保持樂(lè)觀心態(tài),并善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及早走出道德困境。

3.2 心臟外科ICU護(hù)士倫理決策現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科護(hù)士倫理決策總分為(173.45±19.16)分，倫理決策選擇為(91.60±12.46)分，倫理決策行動(dòng)為(81.85±9.60)分，得分處于中等偏下水平，得分低于高靜等[15]對(duì)一般護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，同時(shí)也低于賈秀麗等[16]對(duì)ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果。隨著國(guó)家對(duì)國(guó)民衛(wèi)生保健的重視，護(hù)理人員要在自己的工作中做出一定的倫理抉擇和倫理行動(dòng),而護(hù)理人員的決策往往會(huì)影響病人的權(quán)益,因此護(hù)理倫理決策能力應(yīng)該是所有護(hù)士必備的素質(zhì)之一，尤其是ICU護(hù)士。相關(guān)研究表明，護(hù)理管理者應(yīng)該從提高ICU護(hù)士的護(hù)理倫理教育、宗教與文化相結(jié)合、總結(jié)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、形成批判性思維等多種方式來(lái)提高心臟外科ICU護(hù)士的倫理決策水平[17]。當(dāng)然，作為臨床工作者，ICU護(hù)士也應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提高自己的護(hù)理決策能力，在護(hù)理過(guò)程中提出自己的看法，并積極與醫(yī)生展開(kāi)密切合作，共同維護(hù)好病人健康。

3.3 心臟外科ICU護(hù)士道德困境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護(hù)士道德困境和職業(yè)倦怠呈正相關(guān)(r=0.312,P<0.05)，即護(hù)士的道德困境越嚴(yán)重，護(hù)士的職業(yè)倦怠越明顯。這與譚開(kāi)宇等[18-19]的研究結(jié)果一致。在ICU護(hù)理工作表現(xiàn)出病情變化快、突發(fā)事件多、責(zé)任重大、護(hù)理工作勞動(dòng)強(qiáng)度大等特點(diǎn)[11]，而心臟外科ICU更為突出，護(hù)士除了每天要面對(duì)不同年齡階段、不同心血管疾病、術(shù)前或術(shù)后重癥病人，還充當(dāng)著管理病人的角色。由于當(dāng)前醫(yī)療的局限性和醫(yī)療費(fèi)用高等諸多原因，ICU護(hù)士面臨豐滿的理想和真實(shí)的現(xiàn)實(shí)之間的巨大落差，這無(wú)形之中使ICU護(hù)士陷入了道德困境，再加上巨大的工作量，極易引起ICU護(hù)士的身體上和心理上的壓力，更容易造成ICU護(hù)士的職業(yè)倦怠。

3.4 心臟外科ICU護(hù)士倫理決策能力與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，心臟外科ICU護(hù)士倫理決策中的行動(dòng)維度與護(hù)士的職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)(r=-0.258,P<0.05)。在臨床工作中ICU護(hù)士負(fù)責(zé)急危重癥病人所有的治療和基礎(chǔ)護(hù)理工作，工作時(shí)間長(zhǎng)，壓力大，難免會(huì)經(jīng)常遇到各種各樣的護(hù)理問(wèn)題，需要ICU護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確做出護(hù)理決策。而研究表明雖然臨床護(hù)士對(duì)護(hù)理倫理決策的基礎(chǔ)知識(shí)掌握較好，但是在實(shí)際工作中并不能完全做出正確的行動(dòng)，這可能與醫(yī)療過(guò)程中以醫(yī)生為主導(dǎo)的現(xiàn)狀有關(guān)[20]。而Ohnishi等[21]的研究表明，職業(yè)倦怠是影響護(hù)士在臨床倫理行動(dòng)和倫理選擇不一樣的原因。因此，培養(yǎng)護(hù)士做出正確的決策應(yīng)當(dāng)引起護(hù)理管理者的重視。一方面，管理者可以通過(guò)鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士在臨床工作中與醫(yī)生展開(kāi)合作，積極發(fā)揮護(hù)理決策作用；另一方面，也可以通過(guò)采取各種措施降低護(hù)士職業(yè)倦怠來(lái)提高ICU護(hù)士的倫理決策行動(dòng)能力。

3.5 心臟外科ICU護(hù)士道德困境與倫理決策的相關(guān)性分析 調(diào)查結(jié)果表明，心臟外科ICU護(hù)士倫理決策與道德困境呈負(fù)相關(guān)(r=-0.232,P<0.05)，即護(hù)士倫理決策能力越低，其道德困境越高。此次調(diào)查結(jié)果中護(hù)士的倫理決策能力與其道德困境中的價(jià)值沖突維度呈負(fù)相關(guān)，這與武寧等[22]研究的護(hù)士道德困境主要來(lái)源是價(jià)值沖突結(jié)論一致。另外，調(diào)查結(jié)果還表明護(hù)士的倫理決策能力與其道德困境中的個(gè)體責(zé)任維度有相關(guān)性，這可能與臨床工作中實(shí)行ICU護(hù)士的責(zé)任制整體護(hù)理有關(guān)。根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，建議護(hù)理管理者重視對(duì)心臟外科ICU護(hù)士在價(jià)值沖突方面和個(gè)體責(zé)任方面的教育和培訓(xùn)，減輕其道德困境水平，提高服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

心臟外科ICU護(hù)士長(zhǎng)期處于高壓、高負(fù)荷的工作狀態(tài)，其道德困境和職業(yè)倦怠高于其他病房護(hù)士和ICU護(hù)士，倫理決策能力也亟待提高。如何能更好地減輕心臟外科ICU護(hù)士的道德困境和職業(yè)倦怠水平，提高心臟外科ICU護(hù)士的倫理決策能力迫在眉睫。建議護(hù)理管理者及時(shí)客觀評(píng)價(jià)心臟外科ICU護(hù)士倫理決策能力，有針對(duì)性地舉行教育講座和培訓(xùn)，從而減輕其道德困境和職業(yè)倦怠感，全面提升服務(wù)質(zhì)量。此次研究對(duì)象的選取納入了本省2所三級(jí)甲等醫(yī)院的心臟外科ICU護(hù)士,研究范圍較小,今后的研究可以多納入更多省份的、不同級(jí)別醫(yī)院的心臟外科ICU護(hù)士。