早期腰大池引流與腰椎穿刺腦脊液置換對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣的影響

肖化選，羅洪海，陳偉平，戴 兵，鄧一帆

(惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院神經(jīng)外科，廣東 惠州 516100)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)屬于一種危急重癥，對這一疾病如果不能及時處理會引起嚴重后遺癥，甚至還可能導(dǎo)致患者死亡[1]。對于SAH一般是采取腦脊液置換的治療方法，根據(jù)置換方式的不同分成腰大池引流與腰椎穿刺，實踐表明兩種方式均能夠幫助患者有效清除血液中的各種產(chǎn)物，緩解患者頭痛癥狀，然而關(guān)于不同的置換操作對引起術(shù)后血管痙攣的研究報道[2]較少?；诖?，本次研究具體探討了對于SAH患者，分別采取早期腰大池引流、腰椎穿刺腦脊液置換對術(shù)后血管痙攣的影響，旨在為相關(guān)人員提供一些有價值的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年3月～2019年6月70例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。納入標準：①經(jīng)CT、MRI等影像技術(shù)檢查確診SAH的患者[3]；②查體顯示患者具備良好腦脊液置換指征，且患者臨床資料完整；③研究前告知患者家屬研究目的，并且家屬均簽署知情同意書。排除標準：①心、肝、腎等嚴重器官功能存在損傷者；②精神疾病及顱腦嚴重感染者；③家屬不同意參與研究者。以隨機數(shù)字表的分組原則分成研究組與對照組每組各35例，其中研究組男21例，女14例；年齡30～66歲，平均(45.2±2.4)歲。對照組男20例，女15例；年齡31～66歲，平均(44.9±2.2)歲。通過比較兩組年齡與性別等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且本次研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會的批準同意。

1.2方法：針對入院后的兩組患者均實施常規(guī)干預(yù)，包括在入院后囑咐患者絕對臥床休息，使用甘露醇脫水降顱壓，使用保護胃腸黏膜藥物，靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡，用6-氨基已酸止血，用尼莫地平防止血管痙攣等，此外對患者均采取手術(shù)清除血腫或動脈瘤，或者采取血管內(nèi)介入栓塞治療，針對內(nèi)科治療無效的腦積水患者采取腦脊液分離的手術(shù)方式干預(yù)。

對照組在以上的干預(yù)基礎(chǔ)上，在出血后24 h內(nèi)早期進行腰椎穿刺腦脊液置換操作，具體操作方式是將L3-4間隙作為穿刺點，完成穿刺后對顱內(nèi)壓大小進行測定，借助注射器將腦脊液緩慢放出，之后向椎管的內(nèi)部注入5 ml的生理鹽水，反復(fù)的操作到置換總量在30～50 ml，置換頻率為1次/d。研究組則是在出血后24 h內(nèi)早期進行腰大池引流腦脊液置換操作，主要是在L3-4椎間隙部位進行穿刺及腦脊液置換，對顱內(nèi)壓進行測定，對顱內(nèi)壓>200 mm H2O的患者緩慢釋放腦脊液，通過腦脊液釋放至顱內(nèi)壓<200 mm H2O。朝頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入4～7 cm的中心靜脈導(dǎo)管，將閥門打開后控制腦脊液的引流速度為3～5滴/min，引流量控制在150～350 ml/d。

兩組患者在術(shù)后均每天穿刺獲取腦脊液，對腦脊液進行生化檢查，如果腦脊液中的紅細胞小于100×106/L及腦脊液中蛋白含量<0.4 g/L就可以停止進行引流。

1.3觀察指標：①統(tǒng)計兩組患者血管痙攣的發(fā)生率：判定方式主要是早腦脊液置換1 d、15 d及30 d均用彩色多普勒超聲診斷儀測定顱內(nèi)動脈平均流速、頸內(nèi)動脈平均流速，并且計算兩者的比值。如果同一側(cè)在3次檢測中發(fā)生1次以上動脈平均流速≥120 cm/s且兩者比值≥3就可以判定患者發(fā)生血管痙攣。②觀察兩組患者康復(fù)情況：具體是統(tǒng)計患者腦脊液廓清時間、腦膜刺激征消失時間及頭痛癥狀緩解時間。此外統(tǒng)計患者顱內(nèi)感染、低顱壓以及穿刺部位感染的發(fā)生情況，評估患者的治療安全性。

2 結(jié)果

2.1血管痙攣發(fā)生情況：持續(xù)觀察患者30 d發(fā)生兩組患者均發(fā)生血管痙攣，其中研究組血管痙攣2例，占總數(shù)的5.71%，對照組血管痙攣8例，總發(fā)生率為22.86%。兩組總的血管痙攣發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.200，P<0.05)。

2.2康復(fù)指標：在兩組患者的各項康復(fù)時間指標情況上，研究組均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各康復(fù)指標情況比較

2.3并發(fā)癥：在完成腦脊液的置換后，兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，但是在總的并發(fā)癥發(fā)生率上兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組置換后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

SAH屬于腦部常見的危重病癥，主要指的是腦底部或者腦表面病變血管破裂，使血流直接流入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致的綜合病癥。SAH的發(fā)生是多病因共同作用引起的病理生理過程，其中以顱內(nèi)動脈瘤破裂常見，主要是顱內(nèi)血管破裂后血液會直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，使顱腔內(nèi)容物增加及壓力升高。SAH的發(fā)病急及病情進展快，且疾病還具有很高的殘疾率及死亡率，所以一旦確診疾病必須采取有效的方法進行治療，確?；颊叩纳】礫4]。

在對SAH的治療上，臨床中主要是采取手術(shù)結(jié)合腦脊液置換的治療方法，這一方式的效果已經(jīng)被證實。腦脊液置換治療SAH的基本原理如下：通過一些合理的操作方式來反復(fù)排出腦脊液，并且在這一過程還以等量的生理鹽水注入到蛛網(wǎng)膜下腔部位，這樣可以加快下腔積血的清除，降低患者顱內(nèi)壓，減少對腦膜及神經(jīng)根的刺激[5]。在對SAH患者進行腦脊液置換操作的時候，既往操作方法通常是采取反復(fù)腰椎穿刺的方式，采取該置換的方式雖然具有一定的效果，但是卻容易引起血管痙攣這一并發(fā)癥，影響患者癥狀的康復(fù)[6]。而腰大池引流是一種新的腦脊液置換方法，對這一置換方式的效果本研究進行了相關(guān)的探討，結(jié)果顯示患者置換后的血管痙攣發(fā)生率上，研究組明顯低于對照組；在患者的康復(fù)指標上研究組優(yōu)于對照組。這提示腰大池引流的腦脊液置換方法對于降低SAH血管痙攣的發(fā)生及促進癥狀的改善具有重要意義，分析原因主要是腰大穿刺引流的方法能夠持續(xù)對腦脊液進行引流，可讓患者及時將蛛網(wǎng)膜下腔中的血細胞清除，顯著減少患者前列腺素及5-羥色胺等化學因素的刺激，這樣可以更加符合腦脊液的生理特征，幫助患者更好地維護腦內(nèi)微環(huán)境，避免血管痙攣發(fā)生，促進腦膜刺激癥狀及頭痛癥狀的緩解[7]。董策等研究[8]中，也探討了對于采取動脈瘤破裂夾閉術(shù)治療的SAH患者，術(shù)后采取腰大池引流對患者的治療效果，結(jié)果顯示相較于采取反復(fù)多次的腰椎穿刺患者，治療組在術(shù)后腦血管痙攣程度、腦積水并發(fā)癥及GOS分級上均優(yōu)于對照組，這也提示腰大池引流操作的效果滿意。但是需要注意的是雖然采取腰大池引流的方法能夠避免血管痙攣發(fā)生，但是該腦脊液置換方式的每天引流量比常規(guī)的腰椎穿刺方式更多，這使患者容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓降低的情況，這樣會對患者的康復(fù)及治療順利產(chǎn)生一定的影響，所以在使用腰大池引流進行腦脊液置換的時候，需要相關(guān)人員注意控制腰大池持續(xù)引流的速度及引流量，充分避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，確保患者治療的順利及提高治療的安全性。

綜上所述，針對SAH患者，臨床中采取早期腰大池引流腦脊液置換的方法可以取得較滿意的效果，促進患者疾病的康復(fù)。同時腰大池引流的方法對于防治腦脊液置換后血管痙攣的發(fā)生率也有滿意效果，因此值得在臨床中大力的推廣應(yīng)用。