合并惡性腫瘤的腦梗死的臨床特點及影響預后的相關因素分析

王繼蕊，林梅青，趙久晗，商秀麗

腦梗死與惡性腫瘤均為威脅人類健康的主要疾病[1-2]，若腦梗死患者同時合并惡性腫瘤，則更加影響患者的生命質量。據報道大約15%的惡性腫瘤患者可發生腦血管疾病，常見于肺癌、肝癌、胃癌、前列腺癌等[3]。已有研究表明合并惡性腫瘤的腦梗死較單純腦梗死患者預后較差，且臨床發現，同樣為合并惡性腫瘤的腦梗死患者，其預后也不盡相同[4]。本研究收集51例合并惡性腫瘤的腦梗死患者的臨床資料，對其相關資料進行分析、歸納及總結，并分析影響患者預后的相關因素，以提高臨床醫師對合并惡性腫瘤的腦梗死患者的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年10月-2020年6月于中國醫科大學附屬第一醫院神經內科連續收治的合并惡性腫瘤的急性腦梗死患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲；②急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標準；③有明確的影像學檢查證據（CT或MRI）；④發病7 d以內；⑤既往存在或住院期間確診為活動性惡性腫瘤[6]。排除標準：①TIA或腦出血；②中樞神經系統原發性腫瘤或血液系統腫瘤；③病例資料不完整；④由于腫瘤進展、化療藥引起的預后不良。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括人口學信息：性別、年齡、BMI；既往史：高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、卒中史、心房顫動、吸煙及飲酒史；入院第2天實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、D-二聚體、血脂水平及腎功能；腫瘤相關資料：腫瘤部位和類型、病程及治療方案。

1.2.2 影像學資料 收集患者的頭顱CT或MRI資料，MRI包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、ADC及增強序列。記錄DWI上病灶部位及數目，雙側半球均存在病灶則記錄為雙側半球梗死，病灶數目≥2個記錄為多發性梗死。根據腦血管超聲、MRA、CTA、經胸心臟超聲、經食管心臟超聲、24 h動態心電圖等檢查結果進行TOAST分型，TOAST分型包括大動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、心源性栓塞、其他明確病因及不明病因型。

1.2.3 預后及分組 采用mRS評估患者出院90 d預后情況，mRS評分0～2分為預后良好，＞2分為預后不良。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計數資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；呈偏態分布的計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。納入單因素分析中P＜0.1的變量作為自變量，以90 d預后為因變量，采用多因素logistic回歸模型分析合并惡性腫瘤的腦梗死患者預后的危險因素，采用后退法進行變量篩選，效應值采用OR及95%CI表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤相關資料 共納入51例合并惡性腫瘤的腦梗死患者，腫瘤類型包括肺癌20例，結直腸癌10例，胃癌6例，乳腺癌3例，前列腺癌2例，胰腺癌2例，膽囊癌2例，甲狀腺癌、食道癌、肝癌、膽管癌、腎癌、膀胱癌各1例。其中，既往存在惡性腫瘤病史者31例（60.8%），腫瘤組織分型主要為腺癌，占61.3%（19/31）。以上31例患者為確診惡性腫瘤后2周至39個月發生腦梗死；余20例患者為腦梗死住院期間篩查出隱匿性惡性腫瘤。

2.2 預后良好組與預后不良組的單因素分析出院90 d進行隨訪，預后良好組14例，預后不良組37例。與預后良好組相比，預后不良組雙側半球梗死患者比例更高（75.7%vs21.4%），多發性梗死患者比例更高（81.1%vs21.4%），血紅蛋白水平更低（113.3±14.0 g/Lvs135.2±24.0 g/L），纖維蛋白原水平更高（4.2±1.0 g/Lvs3.3±1.0 g/L），D-二聚體水平更高[2.1（1.1～3.4）μg/mLvs0.9（0.3～1.4）μg/mL]，差異均有統計學意義，其余基線資料組間差異均無統計學意義（表1）。

2.3 預后良好組與預后不良組的多因素分析多因素logistic回歸分析結果顯示，高血紅蛋白水平為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預后獨立保護性因素（OR0.925，95%CI0.859～0.994，P=0.035），而高D-二聚體水平（OR5.124，95%CI1.289～20.373，P＝0.020）及雙側半球梗死（OR11.533，95%CI1.151～115.542，P＝0.038）為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預后獨立危險因素。

表1 合并惡性腫瘤的腦梗死預后單因素分析

3 討論

隨著臨床醫師對腦梗死病因相關研究的逐漸深入，合并惡性腫瘤的腦梗死越來越受到關注，既往合并惡性腫瘤的腦梗死相關研究多見于一些病例報道[7-8]。本研究結果顯示，預后良好組與預后不良組在高血壓、冠心病、糖尿病等腦血管疾病危險因素方面差異均無統計學意義，預后不良組雙側半球梗死、多發性梗死患者比例更高，血紅蛋白水平更低，纖維蛋白原和D-二聚體水平更高，提示合并惡性腫瘤的腦梗死患者發病機制與常見的動脈粥樣硬化性腦梗死并不相同。相關研究認為，腫瘤細胞產生腫瘤壞死因子或細胞因子，可通過彌散性血管內凝血促進凝血并形成微血栓[9]。本研究發現高D-二聚體水平為合并惡性腫瘤腦梗死患者預后危險因素，該結果與相關研究結果一致[10-11]，提示惡性腫瘤患者發生腦梗死的主要發病機制可能是高凝。D-二聚體作為高凝狀態的標志物，已被認為是腦梗死患者合并惡性腫瘤的預測因子[12-13]。

在腦梗死的影像學方面，本研究多數患者在DWI上表現為雙側半球梗死（60.8%）及多發性梗死（64.7%），這與郭琳佳和劉文宏[14]研究結論相似。有學者將DWI上雙側前、后循環同時出現病灶的影像學特征稱為“三區征”，其在合并惡性腫瘤的腦梗死中發生率是心房顫動性腦梗死的6倍[15]，“三區征”的出現常提示存在隱匿性腫瘤[16]。盡管主動脈源性和心源性也是常見的腦栓塞來源，但主動脈源性腦栓塞常發生于椎基底動脈系統，頸動脈系統則相對少見，而心源性腦栓塞常表現為大面積梗死[17]。此外，雙側半球梗死為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預后危險因素，提示表現為“三區征”的腦梗死不僅可提醒臨床醫師及時篩查隱匿性腫瘤[18]，還預示這種梗死患者預后不良。

合并惡性腫瘤的腦梗死患者通常在發病時即表現為重癥型腦梗死[19]，其死亡率高于無腫瘤的腦梗死患者[20]。Taccone等[21]對24例合并隱匿性腫瘤的腦梗死患者進行了平均29個月的隨訪，死亡率高達79%。多因素分析結果顯示，高血紅蛋白水平為合并惡性腫瘤的腦梗死患者預后保護性因素，這可能與惡性腫瘤本身的消耗引起血紅蛋白下降有關。因此，對于合并惡性腫瘤的腦梗死患者，應密切監測血紅蛋白水平，對于血紅蛋白水平較低的患者應盡早干預。

關于本研究患者的腫瘤及組織分型，以肺癌及腺癌最為常見。已有研究表明肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌患者更易發生腦梗死[9]，而腺癌分泌與白細胞和血小板選擇素相互作用的黏蛋白，形成富含血小板的微血栓，從而導致栓塞[22]。20例患者為腦梗死住院期間篩查出隱匿性惡性腫瘤，余31例患者為確診惡性腫瘤后2周至39個月發生腦梗死。相關研究通過對1282例腦梗死患者進行平均26.9個月的隨訪，發現4.3%的患者在發生腦梗死后篩查出腫瘤，從發生腦梗死到確診腫瘤的平均時間為14個月[23]。還有研究表明，腫瘤確診后6個月內發生腦梗死的風險最高，大多患者為腫瘤確診1.5～9個月后發生腦梗死[24]。因此，腫瘤患者的家屬應在患者發病早期密切關注其身體狀態，警惕腦梗死發生。

綜上所述，合并惡性腫瘤的腦梗死患者病情進展較快，生存率和治愈率較低，因此及時、準確地診斷對其預后至關重要。對于原因不明的雙側多發性腦梗死，尤其血清D-二聚體水平升高的患者，應警惕合并惡性腫瘤的可能，以盡早篩查隱匿性腫瘤，降低漏診率。本研究還存在一定局限性，因納入病例數有限，未能對腫瘤分期、治療等方面進一步探討。還需更多的大樣本、多中心研究進行深入分析，以更好地總結合并惡性腫瘤腦梗死患者的臨床特點。

【點睛】合并惡性腫瘤的腦梗死患者預后與其血清血紅蛋白、D-二聚體水平及雙側半球病灶有關。