以三流域征腦梗死為首發表現的胰腺癌1例

趙振銘，鄭福浩，蔄紅好

1 病例介紹

患者女性，64歲，因“反復發作頭暈伴視物模糊半月”于2019年11月14日入院，表現為行走過程中反復出現頭暈、視物模糊，每次持續數分鐘，可自行緩解。近兩日伴有2次左上肢稍感無力癥狀發作。門診頭顱MRI+MRA顯示：雙側大腦半球和小腦半球多發新發腦梗死；腦動脈粥樣硬化（圖1）。

既往史：“高血壓病、2型糖尿病”病史10年。2019年5月于我院外科行“甲狀腺切除術”，術后病理檢查示甲狀腺腺瘤；胸部CT：雙肺紋理增重，右肺上葉結節；實驗室檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、血脂、hs-CRP、甲狀旁腺激素及甲狀腺功能5項均正常，血糖7.78 mmol/L。

入院查體：體溫36.1 ℃，心率66次/分，呼吸17次/分。血壓，左：151/90 mm Hg，右：151/80 mm Hg。發育正常，營養中等，自主體位。心、肺、腹（-）。神經系統：神志清楚，精神正常，言語流利，智能正常。顱神經征（-），四肢肌力、肌張力正常，無偏身痛覺減退，共濟運動正常，雙側Babinski征（-），腦膜刺激征（-）。NIHSS評分0分，洼田飲水試驗1級。

實驗室檢查：葡萄糖9.61 mmol/L（正常值3.6～6.3 mmol/L），hs-CRP 15.4 mg/L（正常值0～3 mg/L）；糖化血紅蛋白7.7%（正常值3.9%～6.1%）；D-二聚體1.05 mg/L（正常值0～1 mg/L）；血脂：TC 6.81 mmol/L（正常值3.1～5.17 mmol/L），LDL-C 4.86 mmol/L（正常值2.1～3.1 mmol/L）；血常規、紅細胞沉降率、肝腎功能、電解質、乙肝抗原、HIV、梅毒等指標未見明顯異常。

圖1 患者頭顱DWI、MRA影像

輔助檢查：心電圖大致正常；心臟彩超：左心室壁增厚，主動脈瓣鈣化并關閉不全（輕度），二尖瓣后瓣鈣化并關閉不全（輕度），左室舒張功能減低；頸部血管彩超：雙側頸動脈內中膜增厚并多發斑塊形成，左側椎動脈起始段內徑較細。患者有高血壓病、糖尿病和高脂血癥等腦血管病危險因素，但結合MRI+MRA檢查不支持大動脈粥樣硬化型腦梗死，亦無心源性腦栓塞證據，結合頭顱MRI顯示三流域征表現，考慮不除外惡性腫瘤相關性腦梗死。隨后為患者完善了腫瘤標志物檢查：癌胚抗原＞60.00 ng/mL（正常值0～5.2 ng/mL），鐵蛋白280 ng/mL（正常值15～200 ng/mL），糖類抗原125＞500.00 U/mL（正常值0～35 U/mL），糖類抗原153為52.8 U/mL（正常值0～25 U/mL），糖類抗原199為378.9 U/mL（正常值0～27 U/mL），糖類抗原242＞200.00 U/mL（正常值0～20 U/mL），以上檢查結果高度提示存在消化道惡性腫瘤。消化系統彩超：肝內多發實性占位，轉移瘤可能性大，胰腺增大。胸腹部CT：甲狀腺術后；雙肺紋理增重，右肺上葉結節同前；肝內多發低密度影，胰腺體積增大、周圍結構分界欠清。肝膽增強CT：考慮胰腺占位并肝、脾內轉移（圖2）。盆腔、乳腺彩超未見明顯占位。雙側腋窩淋巴結彩超未見明顯腫大淋巴結。結腸鏡示結腸多發息肉。

最終診斷：

多發性腦梗死

胰腺癌并肝、脾內轉移

高血壓病

2型糖尿病

高脂血癥

治療經過：入院后給予阿司匹林腸溶片0.1 g/d抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d降脂穩斑，低分子肝素鈉抗凝，改善循環，改善腦功能及對癥支持等治療。住院期間患者病情穩定，無頭暈及視物模糊等癥狀發作。目前該患者于我院腫瘤科進一步行放化療等腫瘤治療。

2 討論

三流域征是指DWI影像顯示前后循環三支主要腦動脈供血區均存在急性缺血性病變的一種影像學征象。臨床上，對于原因不明的多發性急性腦梗死通常歸因于心源性栓塞，最常見的是心房顫動（atrial fibrillation，AF）。當累及多個供血區時，如三流域征在評估病因方面是否有更特異的診斷價值，尤其與惡性腫瘤相關的重要性還沒有得到充分認識。

圖2 患者肝膽增強CT檢查

2019年Nouh等[1]發表的一項回顧性分析探討了三流域征對惡性腫瘤相關性腦梗死的診斷價值，該研究納入兩個隊列，一個是明確的AF和急性缺血性卒中患者（AF組），另一個是明確的惡性腫瘤及急性缺血性卒中患者（惡性腫瘤組），均是首發性卒中，且排除多種可能病因的卒中患者，結果顯示在惡性腫瘤組觀察到三流域征的可能性是AF組的6倍（23.4%vs3.5%），但兩組在累及1個或2個供血域方面的比例無明顯差異，這提示三流域征是腫瘤相關性腦梗死的一種特異性影像標志物，臨床上對于病因不明的缺血性卒中，當出現三流域征時，應注意篩查腫瘤的可能性。同時該研究顯示惡性腫瘤相關性腦梗死的特征性影像學表現為非強化、非環狀簇狀分布，或傾向于外周分布的大小為0.5～2 cm的單發病灶，或大的流域性梗死，不累及皮層或深部灰質，梗死灶呈分水嶺分布很少見；而AF相關性梗死灶分布特點為多發性病變或較大的楔形梗死灶[1]。另外在一項三流域征梗死灶的匯總分析中，從有DWI影像的腦梗死患者中，共篩選出41例DWI上顯示三流域征腦梗死患者，約1/5（22%）的腦梗死與惡性腫瘤相關，惡性腫瘤相關性腦梗死分布特征同Nouh等研究[2]。在腫瘤相關性腦梗死中，最常見的是前列腺癌、肺癌、結腸癌、膀胱癌及婦科癌癥，胰腺癌僅占3%[3]。發病隱匿的惡性腫瘤，如胰腺癌等，出現臨床癥狀或影像出現明顯病灶時即有可能為晚期或已伴發其他部位的腫瘤轉移，癌癥多在第二次或多次腦梗死發病以后才被診斷，故這部分患者臨床預后一般更差。該病例為老年女性，急性起病，存在“高血壓、2型糖尿病”病史，頭顱MRI顯示存在多發急性腦梗死；頭顱MRA提示存在腦動脈粥樣硬化表現；頸部血管彩超提示存在頸動脈內中膜增厚并多發斑塊形成。患者雖然存在“高血壓病、糖尿病”等腦梗死相關危險因素，且存在大動脈粥樣硬化及多發斑塊形成，但患者頭顱MRI提示三流域均存在DWI高信號的急性多發小灶性腦梗死，病灶成播散性而非單一動脈供血區，MRA無明顯大血管狹窄表現，故不支持大動脈粥樣硬化性腦梗死。心臟超聲心動圖、常規心電圖及實驗室檢查和相應臨床表現，均不支持AF性腦栓塞。患者MRI存在特征性的三流域征，考慮惡性腫瘤相關性腦梗死可能，完善多腫瘤標志物篩查后高度提示胃腸道惡性腫瘤，復查胸部CT除外肺癌，復查肝膽彩超提示存在肝癌可能并胰腺增大，完善腹部增強CT檢查，支持胰腺癌并肝脾多發轉移診斷。目前胰腺癌等惡性腫瘤引起的腦梗死機制尚無統一定論，鑒于其獨特的病灶分布特點（三流域征）、凝血機制異常，推測病因與腫瘤高凝狀態有關，在高凝狀態基礎上，加上腫瘤轉移破壞組織及血管，血管破損引發微血栓形成導致腦栓塞可能是其主要發病機制[4]。高凝狀態可能與某些腫瘤細胞誘發血小板聚集以及腫瘤細胞釋放促凝因子等有關[5]。惡性腫瘤相關高凝狀態所致的所有臨床表現統稱為Trousseau綜合征，是一種副腫瘤綜合征，包括深靜脈血栓、肺栓塞、非細菌性血栓性心內膜炎和動脈血栓形成等。研究表明，在高凝狀態下，非細菌性血栓性心內膜炎是癌癥患者發生腦栓塞比較常見的原因[6]，但在患者死亡前很少被診斷[7]。該例患者入院后因其特征性的三流域征，首次腦梗死發病即及時完成了腫瘤相關檢查并明確了胰腺癌并肝脾轉移的診斷。

目前針對腦梗死治療及預防，病因學及相關危險因素的篩查顯得尤為重要。惡性腫瘤相關性腦梗死臨床上并不少見，常規行胸部CT檢查也是腦梗死危險因素篩查的項目之一，然而仍有部分隱匿性惡性腫瘤不能被及時發現。三流域征診斷惡性腫瘤相關性腦梗死的特異性較強。因此，針對原因不明的腦梗死患者，核磁共振發現有獨特的三流域征表現，應注意及早完善惡性腫瘤的相關檢查、凝血功能檢查及經食管超聲心動圖等檢查，以及早發現病因，并行針對性治療，可能給患者帶來更多的臨床獲益。