1例合并頸動脈蹼和卵圓孔未閉的青年栓塞性卒中的個體化治療

崔榮榮，徐曉彤，余瑩，姜鈴先，馬寧

1 病例介紹

患者男性，32歲，右利手，因“突發一過性言語不能伴右側肢體無力21天”于2017年12月18日入院。該患者發病時癥狀持續2 h完全緩解，于當地醫院行頭顱MRI檢查（2017-12-01）示左側顳頂葉散發點片狀急性梗死灶（圖1A），頭頸部CTA及頭部HR-MRI提示左側頸內動脈起始處狹窄，頸動脈蹼可能，經胸超聲心動圖及24 h動態心電圖檢查未見異常，為進一步明確病因，遂來我院。

既往史：乙肝攜帶者，無過敏史，無吸煙飲酒及吸毒史，無卒中相關家族史。

輔助檢查：入院神經系統查體未見明顯異常。DSA（2017-12-25）證實左側頸內動脈起始部頸動脈蹼（圖1B～C）；TCD發泡試驗：右向左分流，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可能（圖1D）；經食管超聲心動圖檢查證實卵圓孔未閉。實驗室檢查：凝血功能、腫瘤標志物及免疫相關檢查均未見明顯異常。

治療經過：鑒于卵圓孔未閉合并頸動脈蹼的栓塞性卒中案例較少見，該患者卒中相關的二級預防方案需要個體化制訂，經過多學科小組（包括神經內科、心血管內科和神經介入科）討論，考慮該患者栓塞性卒中的栓子來源于心臟可能性大，建議行PFO封堵術，隨后該患者轉入心血管內科行封堵術，于2018年1月3日順利完成手術，圍手術期及術后無任何并發癥，術后規律服用阿司匹林100 mg 1次/日治療4個月。術后7個月復查經食管超聲心動圖卵圓孔處未見明顯殘余分流，復查頭頸CTA左側頸內動脈起始處動脈蹼未見明顯改變（圖2）。封堵術后15個月的臨床隨訪中，該患者無特殊不適。

2 討論

卒中是一類高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，得到了各國的重視，其從診療體系到技術手段上越來越規范和標準化。大多數卒中屬缺血性卒中，但即使經過全面的標準化評估，仍有高達1/3的缺血性卒中無法明確病因，這部分卒中被定義為原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS），即隱源性卒中。ESUS的發病機制包括房性心臟病、無法明確的心肌梗死、PFO、非狹窄性動脈粥樣硬化斑塊、腫瘤、血管病變或多種因素同時存在而無法確定[1]。頸動脈蹼與PFO共存的栓塞性卒中很少見，這種情況下，很難明確栓子是因PFO處產生的栓子從靜脈循環到動脈循環，還是由于頸動脈蹼處血液淤滯產生或兩者同時發生，因此常常被診斷為ESUS。此類患者的卒中二級預防方案通常需要采用個體化治療。

PFO是一種常見的心臟解剖變異，在普通人群中發生率約為25%[2]。該病例為皮質性卒中且無血管危險因素的青年患者，基于反常性栓塞風險量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）[3]，RoPE得分為9分（RoPE分值0～10分），表明該患者栓塞性卒中與PFO的相關性較高。與抗血小板治療相比，行PFO封堵術更能降低合并PFO青年患者的栓塞性卒中復發風險[4]。

圖1 患者診斷過程中的相關檢查

圖2 封堵術前后經CTA檢查所示的頸動脈璞

頸動脈蹼被認為是纖維增生的血管內膜變異體，最早發現是從頸動脈后壁突出，并延伸至動脈腔內的薄膜樣片狀物，但后來的研究報道發現亦可見于頸動脈前壁、側壁，且璞結構可發生在頸動脈以外的血管，如椎動脈、鎖骨下動脈[5-6]。盡管有研究提示頸動脈蹼與缺血性卒中存在相關性，但頸動脈蹼在ESUS中的病因性作用尚不清楚[7]。到目前為止，有限的研究表明頸動脈支架置入術、抗血小板治療、抗凝和手術治療均可作為頸動脈蹼的治療方案，但是頸動脈蹼相關性卒中最佳的二級預防方案目前仍不清楚[8]。

根據既往研究，PFO封堵術可能比其他治療策略對該類患者的卒中預防更為有效，本報告中也顯示該患者在封堵術后15個月的隨訪中無特殊不適，這可能提示對于青年患者，PFO在栓塞性卒中病因方面所占比重高于頸動脈蹼。綜上所述，對于具有多個ESUS危險因素的病例，應進行全面的標準化評估后制訂個體化治療方案以進一步降低卒中復發風險。