骨外露創面擴創術修復后負壓封閉引流聯合局部氧療的療效及預后分析

鄭軍，佟向陽

（徐州市第一人民醫院 骨科，江蘇 徐州221000）

由燒創傷、血管疾病及糖尿病等因素所導致的難愈性創面患者日益增多，這些患者中不乏出現骨質外露的情況。骨質外露型難愈性創面的臨床治療需在清創、擴創基礎上配以長時間的換藥，這類治療往往需要較長的恢復時間，且病灶感染風險較高，因此骨外露創面擴創術修復后的臨床治療是當前研究熱點[1]。有文獻顯示，骨外露創面擴創術修復后愈合效果不佳的原因較多，如燒創傷導致創面周圍組織血供不良、創面局部低氧血癥和創面長期裸露導致的感染、骨外板干燥及進行性壞死等[2-3]。因此創造有利于創面愈合的局部內環境是提升骨外露創面擴創術修復后創面愈合的有效方案。本研究以88 例行骨外露創面擴創修復術患者作為研究對象，在骨外露創面擴創修復術后給予負壓封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）聯合局部氧療，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月徐州市第一人民醫院收治的88 例行骨外露創面擴創修復術的患者。排除心、肝和腎功能障礙、造血系統疾病、精神障礙、癲癇病史、免疫功能障礙及近3 個月曾接受放化療治療的患者，排除妊娠哺乳期婦女。隨機將88 例行骨外露創面擴創術修復患者分為VSD 聯合局部氧療組（VSD+氧療組） 和機械清創聯合傳統換藥治療組（機械治療組），分別為46 和42 例，兩組年齡、性別、創面大小、骨質外露部位、滲液酸堿度、傷口溫度、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間、金黃色葡萄球菌陽性比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究納入患者均知情同意，且經醫院倫委會批準。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者治療期間均根據創面細菌培養情況，給予相應抗生素治療。對骨質外露部位行X 射線或冠狀動脈CT、MRI 等相關檢查，判定骨質病變范圍及病變程度，并明確待修復創面血管及軟組織情況，全身麻醉后擴大術野并徹底清創，進行創面修復術。

VSD+氧療組擴創修復術后根據擴創修復后的創面大小，負壓吸引裝置并留置沖洗管，負壓值設定為-16.6 kPa，負壓引流模式設定為間歇式引流，即每持續吸引5 min 停3 min，持續3～5 次，服用引流后通過負壓引流沖洗管給予常壓氧療，供氧量設置為：3 L/min，10 min/次，3 次/d。VSD+氧療組持續到肉芽組織覆蓋外露骨質后停止，改用常規換藥方式治療，直至創面完全愈合。

機械治療組擴創修復術后用生理鹽水棉球清洗創口，清除壞死組織后以凡士林紗布覆蓋創口，并外敷無菌紗布。密切觀察創口情況并及時更換敷料，保持創面的清潔和干燥，換藥過程嚴格執行無菌操作，若換藥時發現肉芽組織不新鮮，可再次清創，待創腔長平后可直接縫合或皮膚移植。

1.3 觀察指標

1.3.1 創面愈合情況于治療1 個月時進行評價，參照文獻[4-5]方案設置創面愈合情況評價標準，分為4 個愈合等級。完全愈合：創面縮小≥90%，無壞死組織，肉芽組織覆蓋外露骨且呈紅色顆粒狀，無水腫，二期縫合后無復發、感染等。基本愈合：創面縮小75%～＜90%，少量壞死組織，肉芽組織基本覆蓋外露骨組織，輕微水腫，但仍未達二期縫合標準。愈合良好：創面縮小25%～＜75%，中等量壞死組織，肉芽組織有覆蓋外露骨組織趨勢，中度水腫，且未達二期縫合標準。愈合惡化：創面縮小＜25%，大量壞死組織，無肉芽組織，重度水腫。

1.3.2 臨床指標統計痊愈后的換藥次數、完全愈合時間及住院時間。

1.3.3 創口微環境包括滲液酸堿度、傷口溫度、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）等，分別于治療前、治療后1 d、3 d、6 d、10 d及15 d進行檢查。

1.3.4 不良反應術后隨訪6 個月，統計治療過程中和出院后不良反應，包括創面繼發感染、創口細菌培養異常、創面破潰、創面持續高熱、骨質再次暴露等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面愈合情況比較

VSD+氧療組治療1 個月后患者完全愈合28 例，基本愈合14 例，愈合良好3 例，愈合惡化1 例，臨床基本愈合率為91.30%。機械治療組治療1 個月后患者完全愈合15 例，基本愈合16 例，愈合良好7例，愈合惡化4 例，臨床基本愈合率為73.81%。兩組臨床基本愈合率比較，差異有統計學意義（χ2=4.752，P=0.029），VSD+氧療組較機械治療組高。

2.2 兩組臨床指標比較

兩組換藥次數、完全愈合時間及住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），VSD+氧療組較機械治療組低。見表2。

表2 兩組臨床指標比較 （x±s）

2.3 兩組的創口微環境指標比較

兩組治療前和治療后3 d、6 d、10 d 及15 d 的滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較，采用重復測量設計的方差分析，結果如下：①不同時間點的滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較，差異有統計學意義（F=221.165、184.250 和149.560，均P=0.000）；②兩組滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 比較，差異有統計學意義（F=18.152、22.260 和19.614，P=0.003、0.004 和0.000）；③兩組滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=15.215、29.715 和 44.833，P=0.007、 0.000 和 0.000）。見表3。

表3 兩組創口微環境指標比較 （±s）

表3 兩組創口微環境指標比較 （±s）

組別滲液酸堿度n 治療前治療后3 d 治療后6 d 治療后10 d 治療后15 d VSD+氧療組機械治療組傷口溫度/℃VSD+氧療組機械治療組CRP/（ng/ml）46 42 32.16±3.84 32.18±3.84 33.41±4.03 34.15±4.18 33.86±4.14 35.63±4.56 34.21±4.15 36.01±4.71 32.26±3.91 34.84±4.98 VSD+氧療組機械治療組46 42 9.13±0.87 9.09±0.90 8.64±0.63 8.88±0.64 8.12±0.42 8.65±0.59 7.85±0.39 8.34±0.46 7.18±0.34 7.98±0.36 46 42 16.32±2.81 16.40±2.79 10.52±2.03 12.26±2.23 8.54±1.56 10.58±1.71 7.03±1.14 9.15±1.46 6.84±1.03 8.71±1.26

2.4 兩組不良反應情況比較

VSD+氧療組創面繼發感染1 例，創口細菌培養陽性1 例，創面持續高熱2 例，其他不良反應1 例，不良反應率為10.87%。機械治療組創面繼發感染3 例，創口細菌培養陽性6 例，創面破潰1 例，創面持續高熱3 例，骨質暴露1 例，其他不良反應3 例，不良反應率為40.48%。兩組不良反應率比較，差異有統計學意義（χ2=10.264，P=0.001），VSD+氧療組較機械治療組低。

2.5 典型病例

患者王某，男性，26 周歲，于2017年3月因高空墜落左上臂骨傷入院，查體顯示左前臂中段可見明顯皮膚爆裂，肌肉組織外露。于傷后1 d 行左上肢清創探查及皮瓣轉移覆蓋術。術后20 d 再次行左上肢清創探查植皮術。但術后55 d 探查仍殘余小部分創面致肱骨外露，大小約0.5 cm×0.5 cm，予以常規換藥及負壓吸引治療1 個月余，殘余創面雖有縮小，但仍骨外露未愈，暗紅色肉芽組織增生凸出創口，較多分泌物，分泌物行細菌培養金黃色葡萄球菌呈陽性。于術后第81 天行VSD 聯合局部氧療治療，術后生理鹽水負壓沖洗，100 ml/次，3 次/d，并通過負壓沖洗管給予局部創面連續常壓供氧治療，供氧流量為3 L/min，10 min/次，3次/d。術中剔除骨組織病理顯示，左側肱骨組織伴退變，髓腔內見多量急、慢性炎癥細胞及增生的組織細胞。VSD 聯合局部氧療后3 d 創面分泌物及滲出逐漸減少。VSD 聯合局部氧療后9 d 未見骨質外露，肉芽組織已完全覆蓋暴露骨組織，術后16 d創面瘢痕愈合，切口凹陷，無分泌物，VSD 聯合局部氧療45 d 后痊愈。見圖1。

圖1 VSD+局部氧療肱骨外露典型病例

3 討論

骨外露創面難以愈合的原因在于早期治療中創面清創不徹底、創面引流不通暢、創面嚴重感染、肉芽生成抑制等[6-7]。在骨外露創面傳統治療中，需要對骨外露面積較大的患者行清創術和鉆孔治療，且需要培養術后長時間換藥治療，還需要等待鉆孔處肉芽生長并覆蓋骨組織后進行植皮手術，傳統治療方案持續時間較長[8]。雖然對于骨外露面積較小的患者可以單純清創換藥治療，但也需要長時間等待創面逐漸縮小封閉。近年來，人工真皮覆蓋外露骨治療方案在骨外露創面治療中也得到應用，且取得了較佳的療效[9]。但仍然存在部分病例因外露骨組織深層的隱匿性病灶，導致修復后感染，如燒創傷不可避免造成的血管、神經、肌肉深層次損傷等[10]。而這些因素與骨外露創面微循環條件較差密切相關。創面組織炎癥、缺血、缺氧等是骨外露創面難以愈合的關鍵因素，因此局部氧氣療法和VSD 被廣泛應用與骨外露創面擴創術修復后的臨床治療。

局部氧氣療法和VSD 均屬于物理療法，具有操作簡單、額外創傷小、無藥物療法副作用等特點[11]。有文獻報道，與傳統治療方案相比，VSD+局部氧療具有以下優勢：①VSD 聯合局部氧療方案中的持續負壓引流能夠使創面內滲液、膿液等最大限度引出體外，高效的避免局部滲液積聚，達到完全清理滲液的效果，從而使創面引流效率高，避免腔隙閉合度不足[12]。同時局部氧療可通過創造局部富氧環境，促進肉芽組織生長，加速創面愈合[13]。②VSD 是當前臨床應用較為廣泛的慢性創口分泌液引流技術，可將創面內滲液、膿液等最大限度引出體外，可使局部氧療效果提升，從而利于纖維細胞增生，促進創面愈合，縮短臨床治療時間[14]。③創面易形成疏松而又富氧的密閉環境，在加速創面愈合的同時，也可隔絕外界細菌導致的污染，降低不良反應的發生[15-16]。④可減少術后換藥次數，減輕病態和醫療工作量，VSD 聯合局部氧療可以確保在3～5 d 不需更換外敷藥物，從而減少了臨床換藥次數[17-18]。

通常外露骨組織深層存在隱匿性感染病灶，會導致術后創面感染，這對臨床療效產生較大的影響，如因高壓電擊傷導致廣泛的血管、神經、肌肉、皮膚、骨骼等組織損傷，容易導致進行性壞死，局部皮膚、皮下組織甚至是骨組織血運不良，而造成病灶區組織壞死，缺損區軟組織及骨感染加重，骨質長時間暴露，干燥的表面骨會導致感染性骨炎和死骨的形成，間接抑制肉芽組織收縮，延遲傷口愈合。影像學檢查對骨組織的損傷與破壞、對慢性骨髓炎的診斷、監測和治療具有重要作用。如X 射線可對因較嚴重傷導致或血管病變導致的骨皮質的破壞現象呈不規則顯影，對于骨髓炎感染的呈顯影低，這些容易被忽略。本研究患者均通過術前影像學檢查明確骨外露創面情況，采用擴大清創手術徹底清除壞死骨組織及部分亞健康軟組織后，結果顯示，滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 均隨時間增加而降低，VSD+氧療組術后1 d、3 d、6 d、10 d 及15 d 滲液酸堿度、傷口溫度及CRP 均低于機械治療組。提示與傳統治療方案相比，VSD 聯合局部氧療可改善患者創口內環境，減少炎性滲出物對周圍組織的損害，有效控制病原微生物的侵入，緩解由于換藥所帶來的疼痛，與MARIANA 等[19]報道一致。可能原因在于：滲液酸堿度區域正常，確保巨噬細胞合成并釋放多種生長因子，降低創面炎癥反應，從而利于組織毛細血管的再生，創面新生肉芽加速形成[20]。

綜上所述，局部氧氣療法和VSD 均屬于物理療法，具有操作簡單、額外創傷小、無藥物療法副作用等特點。骨外露創面擴創術修復后給予VSD聯合局部氧療，能夠改善創面愈合效果，改善創口微環境，提升臨床治愈率和安全性，值得推廣。