園藝康復療法對精神類疾病患者的應用研究進展?

張 舒 韓依紋

華中科技大學建筑與城市規劃學院 武漢 430074

隨著現代城市經濟的高速發展, 快節奏的生活方式使人的精神壓力與日俱增, 精神類疾病患病率呈明顯上升趨勢。 據國家衛生計生委調查結果顯示, 截止2017 年末, 我國精神心理疾病患病率高達17.5%, 其中焦慮障礙患病率達4.98%, 抑郁障礙患病率達3.59%[1]。 園藝療法借助植物栽培和園藝操作等活動[2], 在緩解亞健康人群心理壓力、 治療精神殘疾、 提高病患認知功能等方面作用顯著[3]。

“園藝療法” 的概念起源于17 世紀的英國,后傳入美國不斷發展和完善, 直至21 世紀初才在我國興起。 國外的相關學者從理論基礎、 治療方法和臨床康復研究中均證明園藝活動是一個有意義并且愉悅的過程[4], 并將園藝療法作為輔助治療手段運用到精神和心理病患的康復中。 Kamioka 等[5]通 過 對 1990—2013 年MEDLINE 數據庫進行檢索和系統回顧, 認為園藝療法對精神分裂癥、 雙相情感障礙、 重度抑郁癥和中風后的偏癱患者是有效的康復方法。國內相關研究仍處于起步階段, 早期以概念科普類的定性研究為主。 2000 年, 李樹華[6]首次對園藝療法的概念、 發展歷程和作用功效等進行論述, 此后, 園藝療法的相關理論和實踐在國內持續發展。 近5 年來, 針對精神類疾病人群的園藝康復實踐研究逐漸增多, 占特定疾病研究的80%以上, 例如: 冷敏敏等[7]、 呂蒙蒙等[8]分別總結園藝治療對癡呆癥患者護理、 精神分裂癥患者康復的研究現狀, 為園藝療法在特定類型的精神疾病康復實踐中提供一定參考。

然而, 針對不同類型精神類疾病的園藝療法研究仍缺乏系統性的梳理, 對園藝康復性手段干預過程的歸納仍然缺少, 且未形成完善的理論研究框架。 本文通過總結近10 年來國內外園藝療法在精神類疾病上的研究現狀, 提出園藝治療體系的優化途徑, 旨在對未來相關領域的研究提供理論基礎和實踐參考。 研究內容包含3 個部分: 1) 園藝療法的康復途經探究; 2)不同精神類疾病下園藝治療方法歸納; 3) 針對精神類疾病的園藝療愈系統基本框架的提出。

1 園藝療法的康復途徑

園藝療法的基本康復途徑是由以五感為主的感知覺刺激、 心理機制中的情緒反應、 大腦機制的神經免疫作用協同構成的(圖1)。 一方面, 園藝活動本身屬于一種物理運動, 它通過神經系統的調節促進各項身體機能的恢復;另一方面, 病患在特定的自然環境中發生感知覺刺激和情緒反應, 通過神經免疫調節反饋至大腦皮層, 大腦在知覺、 認知和情感體驗的動態變化中具備學習、 識別和預測物體和事件的能力, 并可從景觀反饋中糾正及協調情緒[9],從而使病患在情緒、 認知和記憶等方面得到改善。 大量研究利用特定的植物和環境對比人在視覺、 嗅覺和觸覺刺激后產生的生理指標變化, 其結果表明了景觀要素對人的心理健康改善有積極作用。 例如: Takay-ama 等[10]證明了精神類疾病患者在接受景觀視覺刺激后, 其血壓、 心率平穩、 情緒有所改善; 謝晨[11]從環境色彩感知的角度, 探討不同色彩的植物景觀對人體健康的影響; 翟秀麗[12]、 胡憶雪等[13]利用不同單方植物精油, 發現熏衣草精油對抗焦慮的作用顯著; 李法紅等[14]以人體腦波作為評價指標, 證明觀花和果實采摘活動對緩和緊張情緒有益。

圖1 園藝療法的基本康復途經

2 園藝療法對精神類疾病的康復研究

精神類疾病是指在各種生物學、 心理學和社會環境因素影響下, 大腦功能失調, 導致認知、 情感、 意志和行為等精神活動出現不同程度障礙的疾病, 其病因和作用機制復雜, 常見的精神類疾病類型主要包括精神分裂癥、 器質性精神病和情感類精神障礙。 其中, 對精神分裂癥的臨床康復效果研究占該類研究總量的半數以上, 大部分研究針對具體的康復方向通過不同的量表評價, 例證了園藝療法對該類疾病康復的有效性。

2.1 精神分裂癥康復研究

精神分裂癥是一種高發病率、 高致殘性的重性精神障礙疾病, 以思維異常、 意志衰退的陰性性狀和社會功能、 認知功能衰退的功能障礙為主要特征, 患病者病情遷延性長且復發率高, 導致其病后生活質量低下, 無法正常回歸社會。 相關園藝治療主要圍繞患者的精神損害程度、 社會功能和認知功能的恢復情況展開,其干預過程一般通過植物栽培課程完成, 選擇生長周期較短、 易成活的蔬菜, 以無毒的香草和多肉類為主, 治療前后基于簡明精神量表(brief psychiatric rating scale, BPRS)、 陽性與陰性癥狀量表 (positive and negative syndrome scale, PANSS) 的病征測評, 確定患者精神受損程度的變化, 其中陽性與陰性癥狀量表是由簡明精神量表和精神病理評定量表合并改編而成, 因此更側重性狀測評的精準性。 例如:Yun-Ah[15]等以馬鈴薯、 生菜、 番茄及薄荷等植物為例, 通過種植、 施肥、 除草和收獲4 個過程對28 位精神分裂癥患者進行為期10 周的園藝治療, 結果證明其對精神分裂癥患者的康復有效; Parvin[16]等也通過3 個月的園藝種植治療證實了上述結論。 我國學者諸順紅等[17]則通過理論學習和操作實踐相結合的課程方式, 以天竺葵、 吊竹梅等室內植物, 蘿卜、 香菜、 雞毛菜等室外植物和多肉類為例, 指導病患進行花盆制作、 花卉澆水與修剪、 田園除草和蔬菜的采摘與品嘗。 經過12 周的對比觀察, 結果顯示園藝治療可有效改善慢性精神分裂癥住院患者的代謝情況。

目前, 國內結合園藝治療判斷患者生活自理能力和社會適應能力的康復效果研究一般使用簡明精神量表(BPRS)[18]、 住院精神病人康復療效的評定量表(inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales, IPROS)[24]以及精神病人護理觀察量表(nursing observation rating scale,NORS)[25], 園藝干預過程缺乏規范性引導。 例如: 我國最早由班瑞益[23]在2000 年1 月—2001年1 月非隨機化選取76 例慢性精神分裂癥病人為研究對象, 以患者獨立種植的園藝活動為主,治療前后通過BPRS、 NORS、 IPROS 量表的綜合評價, 結果證明園藝療法對慢性精神分裂癥病人的康復有效。 該研究對我國開展園藝療法的臨床研究提供了寶貴的借鑒作用, 但其對照樣本并非隨機化, 園藝干預過程相對單一, 缺少專業的指導和安全保障措施。 此后, 為了有效提升研究結果的信服力, 相關研究在研究對象選擇上進行隨機化處理, 不僅重視對變量的控制, 園藝干預過程也更為科學。 例如: 黃燕穎[19]采用隨機法將研究對象控制為120 位長期住院的老年精神分裂癥患者, 在園藝干預過程邀請專業園藝師, 并由護理人員引導患者進行種植、 修剪、 施肥、 澆水等相關管理養護工作。通過3 個月的觀察周期, 結果證實了園藝治療有利于改善患者癥狀, 其研究過程減少了外界干擾因素的影響, 擴大了結論的普適性, 園藝過程更注重病患的心理康復。

2.2 器質性精神病康復研究

器質性精神病相對于功能性精神障礙, 大腦已產生明確的病理改變, 具有意識障礙、 記憶障礙和癡呆的基本特征, 主要包括阿莫茲海默癥、 癡呆癥及肢體障礙等。 神經科學領域對早、 中期阿茲海默癥病人的腦部特征研究發現,病患前額葉和海馬體都有退化現象, 因此影響其近期記憶、 認知以及空間辨識能力[20]。 John Zeisel[21]針對阿莫茲海默癥患者的行為障礙, 提出安全保障、 步行路徑、 地標指示、 領土意識、共享空間、 感官體驗、 假肢支持、 住宅常態的8個有關康復花園的基本設計準則, 旨在通過室內、 外環境的營造實現康復花園的治療作用。

2.2.1 生活質量提高

國內已有學者針對器質性精神病患者進行園藝療法輔助治療, 結果證明其對提高生活質量、 克服心理障礙和恢復社會功能具有一定的積極作用。 生活質量是評估精神類疾病患者治療效果的重要維度, 園藝治療主要使用生活質量評價量表 (the schizophrenia quality of life scale, SQLS)[22]、 日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[23]和生活質量綜合評定問卷 (generic quality of life inventory-74,GQOL-74)[24], 一般通過積極鼓勵患者進行蔬果種植、 花卉扦插模仿、 盆栽花木、 花壇制作和庭院花卉種植等園藝活動, 讓患者觀察植物生長情況, 鼓勵患者獨立思考, 并給予正確引導。例如武海燕等[30]隨機選取130 例北京老年輕-中度阿爾茨海默病患者, 在對花卉進行培土、 栽植、 澆水、 施肥及扦插, 對田園進行泥土翻耕、播種、 施肥、 澆水、 拔草、 捉蟲, 對花草的觀賞、 蔬菜的采摘、 烹飪以及品嘗等內容的園藝干預下, 使用簡易精神狀態評價量表 (minimental state examination, MMSE) 和生活質量綜合評定問卷(GQOL-74) 對患者進行評估, 結果證明園藝療法可改善輕-中度阿爾茨海默病患者認知功能, 提高生活質量, 具有重要的臨床推廣意義。

2.2.2 情緒障礙克服

器質性精神病一般伴有一定的情緒障礙,產生焦慮抑郁的狀態。 王志軍等[25]以160 例腦卒中偏癱患者為研究對象, 結果發現康復花園活動及訓練可改善患者的焦慮、 抑郁情緒; 嚴文等[26]在園藝療法對腦卒中患者軀體功能障礙及精神康復的影響研究中也支持上述結論, 同時提出園藝療法的作用原理是由嗅覺、 觸覺及聽覺產生心理刺激, 通過增強內分泌調節, 促進激素的分泌與合成, 反饋于周圍神經-脊髓-腦干-大腦皮質的感覺、 運動及邊緣系統, 從而起到改善患者疾病的狀況、 生活自理能力和社會適應能力[27]。

2.3 情感類精神障礙康復研究

情感類精神障礙是以情感活動過度高漲或低落反復發作、 間歇期正常為主要表現的精神類疾病, 主要分為躁狂癥、 抑郁癥和雙相情感障礙。 目前, 相關研究多針對病患的抑郁和焦慮情緒展開, 園藝干預強調讓患者參與和感受植物的生長過程, 消除挫折情緒。 例如: Kim等[28]通過對照試驗對36 位中年女性抑郁癥患者進行12 次的園藝治療, 對比分析自評抑郁量表(self-rating depression scale, SDS)、 國家特質焦慮量表(state-trait anxiety inventory, STAI) 和自我認同量表 (Dignan Ego-identity Scale) 的變化, 結果發現園藝治療對緩解中年女性的抑郁和焦慮情緒具有明顯的改善作用, 其園藝干預過程包括迷迭香的種植, 玫瑰、 薰衣草等插花設計, 以及利用可食花卉制作午餐盒并與他人分享等內容; 黃薔薇等[29]對住院心理疾病患者進行為期8 周的實驗, 結果發現經過盆栽花木、培土施肥、 修剪枝葉、 澆水除蟲等一系列園藝活動的實驗組焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS) 得分下降明顯, 這證明了園藝療法對改善患者焦慮情緒的有效性; 吳進純等[30]以設計手工藝品、 戶外栽種、 室內栽種等項目開展8 周園藝治療, 通過漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、 生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)、 社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule, SDSS)進行評價, 結果證明園藝療法能改善抑郁癥患者的癥狀及生活質量, 提高其社會功能; 顧文蕓[31]以30 位老年抑郁癥患者為研究對象, 利用老年抑郁量表 (the geriatric depression scale,GDS) 作為測量工具, 通過植物栽培及管理、 月季花的修剪與扦插、 插花花藝與微景觀的制作3個階段的園藝治療, 結果證明園藝療法能明顯改善老年人的抑郁癥狀, 但未發現在性別和年齡上效果存在差異。

3 園藝療法對精神類疾病的療愈系統

3.1 園藝療愈的活動類型

園藝療法中的療愈活動目前沒有科學化的模式, 主要以園藝活動為媒介, 通過專業人員的指導, 以結構化的步驟引導患者的主動參與,在親近自然的同時, 實現對神經的刺激和社會交往能力的提高。 一般以植物栽培為主, 干預時間每周3～5 次。 園藝活動具體實施步驟包括以下幾個方面: 首先, 簡單講解基本園藝知識和操作方法, 指導患者觀察植物; 其次, 讓患者選擇自己喜歡的植物, 分配種子和花盆并準備種植; 然后, 分配土壤, 指導患者進行澆水、施肥、 松土, 修剪, 同時, 在過程中融入更加豐富的活動, 如組織以小組為單位進行簡易插花或烹飪等, 提高團隊合作能力; 最后, 患者分享種植成果, 交流參與感受, 促進其溝通和表達能力, 并獲得滿足感。 此外, 每次活動開始前, 專業人員指導患者相互交流問好, 說明上課的內容并進行安全指導; 活動期間, 鼓勵患者相互討論并互相幫助; 活動結束后, 患者向專業人員表達感謝和收獲。

3.2 園藝療愈系統構建

園藝療法的療愈系統是由療愈景觀和療愈活動構成(圖2)。 療愈景觀通過植物的物理特征和造景設計, 以感知覺刺激、 心理機制和大腦機制為康復原理, 協同實現對人的積極情感的引導和環境壓力的恢復, 包括視覺、 聽覺、嗅覺、 味覺、 觸覺的五感刺激以及勞動過程中對神經中樞的刺激和環境壓力的產生; 療愈活動是指以自然景象和植景營造為媒介, 通過專業人員的指導和結構化程序, 引導對象親近自然、 融入社會, 包括以合作互動的方式在學習掌握生活技能、 完成植栽及日常養護, 收獲并品嘗果實的過程中習得自我成就感的有用體驗。筆者認為, 園藝療法未來系統化的模式應以“療愈景觀” 與“療愈活動” 為設計骨架, 以“感知覺刺激” 與“結構化程序” 為基本方法,以“積極情緒—機能恢復—技能學習—社會交往” 的互動機制為觸媒, 在不斷緩解病患精神損害程度的同時, 更加關注對其社會功能的恢復, 在“自我認知—自我實現—社會融入” 的目標導向中, 不斷親近自然、 融入社會, 最終實現社會回歸。

圖2 園藝療法的療愈系統框架

4 結論與展望

當今社會結構急速變化, 精神壓力增大使精神類疾病患病率明顯增加, 而園藝療法從人化自然的角度, 基于感知覺刺激、 心理機制和大腦免疫系統的協同作用, 是緩解精神壓力,提高社會幸福感的有效手段[32]。 近年來, 國內外對特定精神類疾病的園藝療法研究成果雖逐年增加, 但相關綜述研究仍然較少。 本文通過歸納近10 年來國內外園藝療法的應用研究進展, 發現目前針對特定精神類疾病的園藝康復研究以緩解精神損害程度、 克服認知障礙為主要目的, 園藝治療的干預過程缺少完整的理論框架。 因此, 本文以療愈景觀與療愈活動為骨架, 以“積極情緒—機能恢復—技能學習—社會交往” 的互動康復為觸媒, 初步構建園藝療愈系統, 旨在緩解病患精神損害程度的同時,實現對社會功能恢復的人性關懷。

盡管大量臨床研究已證明園藝療法在精神類疾病康復中的積極作用, 但作為輔助治療方法, 仍無法代替醫學上的藥物治療。 未來國內的園藝療法應盡快建立較為規范的學科體系,從美學、 生態學、 植物學的專業視角, 在實踐中應更加注重以不同植物景觀的有機組合從而構建療愈性植物環境; 基于療愈系統中園林景觀與社會活動的多維互動, 指導精神類疾病患者在園藝療愈中提高團隊協作和社會交往能力,恢復自我價值和自信認知, 促進愈后社會回歸,這將具有重要的實踐價值和積極的社會意義。