犬全耳道摘除術的局部麻醉方法

成安慰 ， 湯小朋 ， 李 慧 ， 袁占奎

(1.中國農業大學動物醫院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

1 病例介紹

2歲的雄性法國斗牛，6個月前開始出現外耳炎，表現為明顯的甩耳或抓撓耳部，左側頭傾斜，經過抗生素治療和針灸，上述癥狀未見明顯改善。于2017年12月31日到我院就診，臨床檢查雙側耳道無明顯分泌物，耳道壁腫脹增生和狹窄；X線檢查和電子計算機斷層掃描(Computerized tomography，CT)檢查可見雙側耳道和鼓泡增厚，鼓室縮小，有息肉或積液。該犬被診斷為全耳炎，并確定擇日進行雙側全耳道摘除術和鼓泡切開術。

術前體格檢查心率120次/min，心律不齊，呼吸20次/min，黏膜顏色粉紅，毛細血管再充盈時間1.5 s。該犬進行了心電圖檢、血常規和全項生化檢查，未見明顯異常。

2 麻醉情況

該犬性格溫馴，麻醉前預吸氧10 min，然后使用布托啡諾0.2 mg/(kg·bw)、地西泮0.2 mg/(kg·bw)和利多卡因1 mg/(kg·bw)靜脈給藥作為麻醉前用藥。5 min后靜脈推注0.8 mg/(kg·bw)阿法沙龍進行誘導麻醉，進行氣管插管，連接吸入麻醉機進行吸入麻醉。動物左側臥，將右耳及其周圍的毛發剔除并進行清洗消毒，外耳道使用氯己定清洗消毒。然后使用布比卡因2 mg/(kg·bw)進行耳大神經和耳顳神經阻滯。術中使用利多卡因100～150 μg/(kg·bw·min)和布托啡諾0.1～0.3 mg/(kg·bw·h)恒速靜脈推注。手術開始前30 min，以3%七氟烷和0.5 L/min氧流量進行維持麻醉，之后七氟烷維持在2.15%～2.35%。在切開鼓泡后閉合軟組織之前，即在耳大神經和耳顳神經阻滯的324 min后，再給予1.5 mg/(kg·bw)的布比卡因進行創口的浸潤麻醉。在維持麻醉期中，除術中出現一過性的低血壓外，未出現其他并發癥。手術結束后，停止給予七氟烷，同時靜脈給予布托啡諾0.1 mg/(kg·bw)，氧流量2 L/min。在停止麻醉后的1 min后該犬開始出現眼瞼反射，隨后逐漸清醒。在術后40 min該犬可以站立并出現吞咽反射后拔除氣管插管。隨后，該犬被送回住院部持續監護，持續使用利多卡因50～100 μg/(kg·bw·min)和布托啡諾0.05～0.3 mg/(kg·bw·h)持續恒速靜脈推注。在術后的24 h內，該犬安靜趴臥，生命體征平穩，可外出行走、自主排便和排尿。在術后第2天，停用布托啡諾，該犬表現安靜，不主動進食，通過人工飼喂進食1/3靜息能的食物，外出牽遛活動量增加。術后第3天，停用利多卡因，該犬主動外出活動，進食有所改善。至術后第4天，該犬精神活躍，主動進食，正常外出活動。

3 討論

全耳道摘除術和鼓泡切開術，伴有劇烈疼痛常使用全身鎮痛藥物聯合局部麻醉進行疼痛管理，以減少全身鎮痛藥物的副作用[1-3]。到目前為止，Tanya等[4]、Phillip等[5]報道了類似的耳大神經和耳顳神經的神經阻滯方法。2018年，Thaleia等[6]和Martínez等[7]提出新的神經阻滯方法。本病例使用1 mL的0.5%布比卡因，采用了Thaleia等[6]的方法分別對耳大神經和耳顳神經進行阻滯，同時使用布托啡諾和利多卡因聯合用藥進行全身鎮痛，有效的降低或消除了術中和術后的疼痛，減少了麻醉并發癥，有利于術后恢復。

對支配耳部的感覺神經進行局部麻醉，可以有效的阻斷疼痛信號的傳導，從而起到確實有效的鎮痛。對于犬來說，支配耳部的感覺神經包括面神經耳外側支、耳顳神經和耳大神經。面神經的分支貼近外耳道，與腹側的耳軟骨密切相關，可以傳導大部分的垂直耳道和部分水平耳道以及耳廓背側的皮膚和鼓膜的感覺沖動。耳顳神經負責水平耳道皮膚、鼓膜以及耳廓的吻緣和耳屏上皮膚的感覺支配。而耳大神經從第2頸神經發出，在胸鎖乳突肌背側水平離開頸神經，并在該肌肉外側表面繼續延伸至耳中動脈和周圍動脈之間，負責腮腺區域和外耳背側的所有皮膚和肌肉的感覺支配[8]。Tanya等[4]和Thaleia等[6]認為分別使用局部麻醉藥對耳大神經和耳顳神經進行阻滯，可以為外耳道相關的疾病以及全耳道摘除術和鼓泡摘除術提供良好的鎮痛作用。

耳大神經和耳顳神經的阻滯示意圖見圖1。給予耳大神經和耳顳神經阻滯時，犬側臥，在觸診寰椎橫突后，用脊髓穿刺針垂直于垂寰椎橫突水平，平行于垂直耳道的尾側緣并向頸靜脈溝的方向進針，針頭刺入0.3 cm至皮下組織深筋膜，然后回抽注射器確保沒有血液，給予布比卡因對耳大神經進行阻滯。對于體型大的犬只需要沿著寰椎橫突進行多點注射。耳顳神經與顳下頜關節有密切的相關性，因此對耳顳神經的阻滯主要通過顳下頜關節進行解剖定位。觸診到顳下頜關節，在靠近顳突1～3 cm處(視動物大小而定)，使用脊髓穿刺針垂直于顴弓尾外側邊緣與垂直耳道之間形成的凹陷處的皮膚進針；在刺入過程中保持與咬肌水平的顴弓的接觸直至顳下頜關節的骨面，然后回抽注射器確保沒有血液，給予布比卡因對耳顳神經進行阻滯。該方法比Tanya等[4]、Phillip等[5]的方法更具有優勢：在耳大神經發出分支之前將其阻斷，可以獲得更大范圍的感覺神經支配區域的阻滯，達到更全面的鎮痛；成功率更高，Thaleia等[6]采用上述方法，耳大神經的阻滯的成功率為100%,耳顳神經阻滯的成功率為91%[6]。局部麻醉藥通常選用0.25%、0.5%和0.75%布比卡因，劑量為0.5～1.5 mL，取決于手術時間的長短和犬的體重[6]；在Thaleia等[6]和Elizabeth等[9]的試驗中使用布比卡因在耳大神經阻滯為0.2 mL/(kg·bw)，耳顳神經阻滯為0.04 mL/(kg·bw)，最大劑量不超過2 mg/(kg·bw)。該項技術在犬貓上是通用的，均可以采用上述方法進行耳大神經和耳顳神經的局部阻滯，可為耳道摘除、垂直耳道摘除術以及鼓泡切開術的犬貓提供圍手術期的鎮痛[4]。

圖1 耳大神經和耳顳神經的神經阻滯示意圖A:耳大神經的神經阻滯進針方向; B:耳顳神經的神經阻滯的進針方向

進行全耳道摘除手術的犬有13%～46%的病例會出現面神經的損傷[3-4]；耳顳神經靠近面神經，在進行耳顳神經的阻滯過程中可能會有面神經損傷的風險，Martínez等[7]研究表明73%的面神經會被阻滯[7]；但是都沒有直接的證據表明面神經損傷是由耳顳神經阻滯造成。Thaleia等[6]認為，使用上述方法進行神經阻滯，麻醉藥對面神經的作用不足以產生臨床上的阻滯水平。在本病例中，術后未出現面神經損傷的癥狀，在筆者經歷的其他8例犬貓中也未出現面神經的損傷。因此，采用上述方法進行耳顳神經阻滯進行鎮痛，不容易造成面神經損傷。此外，在給予局部麻醉藥之前，必須回抽注射器，以避免血管內注；考慮面神經被阻滯的概率較高，可能導致動物暫時性的無法閉合眼瞼的情況，在麻醉期需要給予眼膏或者眼液潤滑角膜。

筆者進行的9例耳大神經和耳顳神經阻滯，均起到顯著的鎮痛作用并且在術中和術后無明顯的并發癥。因此，耳大神經和耳顳神經的阻滯是一項可使用的鎮痛技術，推薦在犬貓耳道摘除手術和鼓泡切開術中使用。除此之外，該項技術還可以用于慢性耳道疾病疼痛管理或對耳道的侵入性內鏡檢查的疼痛管理[7]。