糖尿病腎病患者的健康指導

糖尿病腎病為糖尿病的微血管病變，常見于病程超過10年的糖尿病患者，是終末期腎病最常見的原因，也是糖尿病致死的主要原因之一。流行病學調(diào)查約30%的1型糖尿病、20%～50%的2型糖尿病患者可能會發(fā)生糖尿病腎病。隨著年齡及病程的增加，糖尿病腎病患病率逐漸增高，病程20年為患病高峰，最終可發(fā)展為終末期腎病。一旦發(fā)展為終末期腎病，需要透析的占2/3，需要腎移植的占1/3，因此，給患者及家庭帶來極大的負擔和壓力。在世界腎病日來臨之際，我刊特邀專家談談糖尿病腎病的相關(guān)知識。

糖糖尿病腎病的確切發(fā)病機制尚未完全明了，現(xiàn)有的研究揭示了糖尿病腎病是由多種原因造成的對腎臟損傷的結(jié)果，血流動力學的改變是其發(fā)生的關(guān)鍵因素，甚至可能是啟動因素。長期高血糖作用下腎毛細血管血壓增高和血流增加，毛細血管通透性增加而發(fā)生蛋白尿。此外，糖尿病腎病患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，從而對患者的腎臟造成嚴重損傷;炎癥因子也與該病的發(fā)生和進展密切相關(guān)。

我國糖尿病腎臟疾病的現(xiàn)狀

我國糖尿病腎病存在“兩高三低”的情況，“兩高”指患病率高、危害大，“三低”指知曉率低、治療率低以及控制率低。

1.患病率高

我國目前正在開展一項全國性糖尿病腎病流行病學調(diào)查，但結(jié)果尚未發(fā)布。

通過既往文獻推斷，我國糖尿病腎病在糖尿病患者中的比例為30%～40%。并且自2011年起，糖尿病腎病在慢性腎臟病中的比例超過腎小球腎炎相關(guān)腎病，并且差距不斷增大，這似乎說明糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病并發(fā)癥的比例有增加趨勢。

2.危害大

糖尿病腎病不僅是發(fā)生終末期腎病的重要原因，還會大幅增加2型糖尿病患者心血管疾病風險以及全因死亡風險。總的來說，一旦發(fā)展為糖尿病腎病，會嚴重影響患者生活質(zhì)量、增加經(jīng)濟負擔，甚至導致患者壽命縮短。

3.知曉率低

目前還未有相關(guān)研究數(shù)據(jù)揭示我國人群糖尿病腎病的知曉率，國外數(shù)據(jù)可以作為參考。研究表明，1—3期糖尿病腎病的篩查率均不到20%，糖尿病腎病的知曉率大約為17.8%。源于國外糖尿病腎病篩查率水平，我國糖尿病人群糖尿病腎病的知曉率也不會太高。

4.治療率低

糖尿病腎病的治療強調(diào)早期綜合管理（以生活方式干預為基礎，結(jié)合降血糖、降血壓、調(diào)血脂）以及國內(nèi)外指南推薦的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑常規(guī)治療方法。一旦糖尿病腎病形成，常規(guī)治療方法療效非常有限，中晚期難以逆轉(zhuǎn)，只能對癥治療。

5.控制率低

我國糖尿病腎病控制現(xiàn)狀不容樂觀，研究顯示，通過對血糖、血壓、血脂等指標的綜合分析，我國糖尿病腎病患者治療綜合達標率僅為3.6%。其中僅36.0%的患者糖化血紅蛋白<7%，僅20.8%的患者血壓<130/80毫米汞柱，僅36.1%的患者低密度脂蛋白膽固醇<2.6毫摩/升的目標。

糖尿病腎病在傳統(tǒng)醫(yī)學中歸屬

糖尿病腎病在傳統(tǒng)醫(yī)學中歸屬于“消渴病”范疇，雖然在中醫(yī)古籍中并無明確記載，但在《素問·病機氣宜保命集》《圣濟總錄》等醫(yī)書中可見相關(guān)描述，如“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，小便至甜，有膏”。且根據(jù)其臨床表現(xiàn)多認為屬“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，呂仁和教授據(jù)多年經(jīng)驗將糖尿病腎病中醫(yī)病名定為“消渴病腎病”，也有學者將糖尿病腎病歸為“脾癉腎病”和“消癉腎病”。中醫(yī)認為糖尿病腎病的發(fā)生多與先天稟賦不足，飲食失節(jié)，情志失調(diào)或房勞失度所傷，致陰液耗傷、燥熱偏盛，病機為本虛標實，責之于肺、胃及腎，本虛為氣（肺氣虛、脾氣虛）陰（腎陰虧損虛）兩虛，燥熱血瘀為標。

本病早期多見腎陰虛;陰虛日久耗氣，致腎氣陰兩虛;后期陰損及陽，陰陽兩虛傷及心脾，脾腎陽虛，不能運化水谷精微，水液潴留;晚期可見腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停，血行不暢，血脈瘀滯，發(fā)為血瘀。

糖尿病腎病中西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

1.控制血糖

高血糖對腎臟的損害貫穿糖尿病腎病的始終。研究表明，良好的血糖控制，對糖尿病的早期病理改變是可逆的，可降低增加的腎小球濾過率，使增大的腎臟縮小，減少微量白蛋白尿。血糖控制可通過糖尿病教育、飲食運動調(diào)節(jié)、藥物（不加重腎臟損害的口服降糖藥、胰島素）聯(lián)合治療。

2.控制血壓

血壓雖不是糖尿病的發(fā)病因素，但其可加速糖尿病的進展和惡化。抗高血壓治療在糖尿病早期可減少蛋白尿和延緩腎小球濾過率下降。目前，常用于糖尿病降壓治療的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑和鈣離子拮抗劑等。

3.降低血脂

以膽固醇增高為主，可選用他汀類藥物。他汀類藥物除通過降低血脂間接保護腎臟外，還可通過影響系膜細胞增殖和系膜基質(zhì)增生，以及腎小管間質(zhì)炎癥和纖維化，而對腎臟疾病進展有重要影響。以三酰甘油為主，可選用纖維酸類藥物。

4.低蛋白飲食

高蛋白飲食可增加腎小球的血流量和壓力，加重高血糖引起的腎血流動力學改變。一旦發(fā)生蛋白尿，患者每日蛋白質(zhì)的攝入應加以限制。

5.改善高血液黏度

在醫(yī)師指導下服用小劑量阿司匹林。

6.胍類復合物

一些胍類復合物（氨基胍）比蛋白質(zhì)中賴氨酸e氨基更活躍，與早期糖基化蛋白質(zhì)形成一種不活躍物質(zhì)，代替糖基化終產(chǎn)物的形成，阻止晚期糖基化終末產(chǎn)物在血管壁上的積聚，同時抑制醛糖還原酶及一氧化氮合成酶的作用。

二、中醫(yī)治療

1.中成藥

糖脈康的主要成分為黃芪、生地、丹參、牛膝、地黃、桑葉、赤芍、黃連、黃精、葛根、淫羊藿，具有養(yǎng)陰清熱、益氣固腎、活血化瘀的功效。現(xiàn)代研究表明，糖脈康有改善血液循環(huán)、降低血液黏度、提高紅細胞變形能力、提高纖溶酶活性、抗血小板凝聚、清除體內(nèi)自由基的作用。因此，糖脈康可通過上述機制改善腎小球內(nèi)微循環(huán)，降低球內(nèi)壓，清除自由基，改善紅細胞變形能力，降低腎小球內(nèi)毛細血管通透性減少蛋白尿的排泄。

糖脈康用于早期糖尿病腎病：

（1）胱抑素C的改善 胱抑素C是腎臟受損的早期敏感指標。

（2）微量白蛋白尿的改善 微量白蛋白尿是糖尿病腎病的早期臨床表現(xiàn)，經(jīng)過早期診斷、早期治療可使疾病逆轉(zhuǎn)或延緩其進展。

2.中藥

黃芪、黨參、山藥、山茱萸、生地黃、牡丹皮、茯苓和澤瀉等藥物配合使用，能夠達到降低糖尿病腎病患者血壓和血脂，治療患者糖尿病腎病，達到改善腎臟功能的目的。這主要是由于黃芪含大量的多糖以及皂苷，這些成分能加速脂質(zhì)代謝，提高糖尿病腎病患者的血漿蛋白水平;黨參則可以使得外周血管擴張度增加，從而降低患者的血壓，緩解胰島素的抵抗功能;另外，研究還發(fā)現(xiàn)，山藥和山茱萸能夠降低糖尿病患者的血脂并增強患者的免疫力;生地黃能夠顯著降低血壓，降低血液的黏稠度;牡丹皮、茯苓和澤瀉則具有促進利尿，降低血壓血脂，提高免疫力的作用。

3.中藥注射液

中藥注射液治療糖尿病腎病主要是基于中醫(yī)理論中疏暢血脈、祛除瘀血及補氣滋陰的基本思路，近年來在治療糖尿病腎病中得到了一定的應用。

4.針灸

針灸是中國古代醫(yī)學的精華，以陰陽調(diào)和經(jīng)絡理論為基礎，具有統(tǒng)一和辨證的思想。針灸對治療很多疾病有很好的療效，目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)受到廣泛的認可。針灸對于糖尿病腎病亦能發(fā)揮一定的療效。

近年來，已有學者報道過通過針刺腎俞穴（位于腰部，第二腰椎棘突下，旁開1.5寸）、脾俞穴（位于背部，第十一胸椎棘突下，旁開1.5寸）、足三里穴（位于小腿前外側(cè)，髕骨韌帶外側(cè)凹陷，犢鼻穴下3寸，脛骨前嵴外側(cè)一橫指）、陰陵泉穴（位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)髁下方凹陷處）、曲池穴（曲肘成直角，肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點）、支溝穴（位于前臂后區(qū)，腕背橫紋上3寸，尺骨與橈骨正中間）、合谷穴（位于手背第一、二掌骨之間，在第二掌骨橈側(cè)中點處）、三陰交穴（位于小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上3寸，當脛骨內(nèi)側(cè)面的后緣）、中脘穴（位于上腹部，前正中線上，臍上4寸）、中極穴（位于下腹部，前正中線上，臍下4寸）、太沖穴（位于足背側(cè)，當?shù)谝弧⒍殴墙雍喜康暮蟀枷萏帲⑻鞓醒ǎㄎ挥诟共浚氈信蚤_2寸）、膏肓穴（位于背部，當?shù)谒男刈导幌拢笳芯€旁開3寸）、豐隆穴（位于小腿前外側(cè)，當外踝尖上8寸，條口穴外1寸，脛骨前嵴外側(cè)二橫指）、地機穴（位于小腿內(nèi)側(cè)，陰陵泉下3寸，當內(nèi)踝尖與陰陵泉的連線上）和白環(huán)俞穴（位于骶部，第四骶椎棘突下，旁開1.5寸，約平第四骶后孔）等穴位，可以達到健脾益腎、緩解糖尿病癥狀的目的。

此外，針灸療法也經(jīng)常和一些傳統(tǒng)糖尿病腎病治療藥物聯(lián)合使用，并取得了一些較好的療效。

近年來，中醫(yī)藥對糖尿病腎病治療的研究取得了一定進展，能夠有效地緩解患者的病情發(fā)展，而且不良反應小，相對安全，前景十分廣闊。

鏈接：糖尿病腎病患者的家庭護理

飲食上少吃糖類，減少蛋白質(zhì)攝入，這樣既能減輕腎病的負擔，又可以減緩糖尿病腎病的進展。多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。日常生活中患者需要進行適當?shù)倪\動，如散步、打太極拳、練八段錦等，以身體微微出汗為標準。患者在日常生活中洗澡、洗腳的時候水溫不能太高，防止燙傷，因為糖尿病神經(jīng)病變的存在使機體對溫度的感覺遲鈍，所以水溫過高容易導致燙傷。

禁止吸煙，限制飲酒，維持正常體重。如果有水腫和高血壓，應當限制水和鹽的攝入。如果有貧血，可以選用含鐵豐富的食物，如紅棗。如果出現(xiàn)腎衰竭，則應當盡量少食含鉀較高的食物，比如番茄、菠菜、香蕉，以免引起血鉀升高。

對長期臥床的患者，應勤翻身、勤擦洗，保持皮膚衛(wèi)生。并經(jīng)常按摩受壓的部位，促進血液循環(huán)，以防止局部血液因受阻而發(fā)生壓瘡。要積極預防感染，包括尿路感染、皮膚感染、消化道感染。

糖尿病腎病患者食療粥

糖尿病腎病大多有腎臟損害，患者從排尿中會持續(xù)丟失大量蛋白。以下介紹兩種糖尿病腎病患者食療方。

黃芪粥

生黃芪30～60克，粳米60克，陳皮末10克。先將黃芪煎湯去渣，然后加入粳米煮成粥，粥成后加入陳皮末即可。改善腎臟功能，消除蛋白尿，增強體質(zhì)。

枸杞子粥

枸杞子30克，粳米50克。二物同煮成粥，早晚食用。具有補腎健脾、消除蛋白尿的作用。

專家簡介

方朝暉，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師。現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。國家中醫(yī)臨床研究基地重點研究病種——糖尿病學術(shù)帶頭人;國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科——中醫(yī)內(nèi)分泌學學科帶頭人;安徽省科學與技術(shù)帶頭人培養(yǎng)對象;安徽省衛(wèi)生廳“江淮名中醫(yī)”培養(yǎng)對象。主持國家自然科學基金1項，國家級課題8項，省部級課題15項，主編醫(yī)學專著3部，參編醫(yī)學專著5部;發(fā)表學術(shù)論文100余篇。近年來獲國家專利4項，獲第十一屆“安徽省青年科技獎”，被安徽省委教育工委授予“全省高校優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”榮譽稱號，中華中醫(yī)藥學會科學進步獎2項、科學普及金話筒獎1項、“科技之星”1項及“郭春園式的好醫(yī)生”等榮譽稱號，獲安徽省高等院校科技進步獎4項。