肝臟病理檢測對不明原因肝功能異常的臨床診斷價值

付麗紅 劉 坤 余 卓 樂 凡 鄭彥希 李 曼 高月求 黃凌鷹

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科 (上海， 201203)

臨床工作中，不明原因肝功能異常的診斷有一定難度，肝穿刺病理活檢及部分基因檢測具有“金標準”價值[1]。現收集上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的不明原因肝功能異常患者的資料，對肝臟病理檢測明確診斷的疾病譜特征、肝臟病理分期與輔助檢查的相關性進行總結。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月至2020年12月上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的不明原因肝功能異常患者189例。所有患者均行肝穿刺活檢術。排除嗜肝病毒、酒精性肝損傷及肝、膽、胰惡性腫瘤。本研究通過本院醫學倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者基本信息(包括性別、年齡、臨床癥狀、體征等)；病史(包括流行病學史、飲酒史、用藥史等) ；病毒學標志物(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，EB病毒，巨細胞病毒等)；自身免疫相關抗體、免疫球蛋白；腹部超聲等檢查結果；實驗室指標[ALT、AST、GGT、ALP、TBil、Alb、膽堿酯酶(Che) 、WBC、PLT、Hb、PTA、基因檢測等]。對觀察指標進行分析，判斷肝臟病理檢測對不明原因肝功能異常的診斷價值。

1.3 病理檢測 超聲引導下肝穿刺活檢，取標本長1.5～2.0 cm，鏡下至少包括6 個匯管區。石蠟包埋，HE及Masson染色。由上海中醫藥大學附屬曙光醫院病理科采用統一標準閱片。

2 結果

2.1 一般資料及疾病譜 189例患者中男88例，女101例；年齡18～79歲，平均(49.4±12.2) 歲。經肝穿活組織檢查，明確診斷156例(82.5%)，病因仍不明確33例(17.5%)。具體情況見表1。

表1 189例患者肝穿刺病理診斷結果比較

2.2 患者的臨床癥狀 主要表現為乏力、黃疸、納差。

2.3 189例患者肝臟病理特點 189例患者肝臟穿刺結果顯示病理炎癥：其中G0級 11 例，G1級 34例，G2級 83例，G3級 41例，G4級 20例；纖維化程度分期：S0期 22例，S1期 32 例，S2期 107 例，S3期 25 例，S4期 3 例。對自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、代謝性脂肪性肝病患者G、S分期進行組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4 自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、代謝性脂肪性肝病患者血清學及影像學指示檢測結果 見表2。

表2 各項指標在3種肝病患者間比較

2.5 自身免疫性肝病患者免疫指標檢測結果 70例患者中，自身免疫性肝炎56例，其中19例ANA 1∶100，6例ANA 1∶320，2例ANA 1∶1 000；IgG升高17例；余自身免疫相關抗體均陰性，免疫球蛋白未見升高。原發性膽汁性膽管炎5例，其中AMA陽性1例；余免疫抗體均為陰性，免疫球蛋白正常。自身免疫性肝炎合并原發性膽汁性膽管炎5例，1例ANA 1∶320，AMA陽性；余抗體均為陰性，免疫球蛋白正常。原發性硬化性膽管炎2例(1.1%)，各免疫抗體均為陰性，免疫球蛋白正常。IgG4相關性硬化性膽管炎2例，其中1例ANCA陽性，另1例免疫抗體均為陰性，免疫球蛋白正常。

2.6 致藥物性肝損傷的藥物種類及用藥例數 服用抗生素類藥物13例(28.2%)，保健品12例(28.2%)，解熱鎮痛藥10例(21.8%)，中草藥類藥物8例(17.4%)，抗甲狀腺機能亢進藥物1例(2.2%)，抗腫瘤藥物2例(4.3%)。藥物性肝炎類型：膽汁淤積型21例，混合型 7 例，肝細胞型18例。

2.7 遺傳代謝性肝病患者基因檢測情況 肝豆狀核變性3例均行基因檢測，其中2例呈現ATP7B外顯子突變，1例未檢測到基因突變位點。Gilbort綜合征5例均行基因檢測，均出現UGT1A1外顯子突變。2例進行性家族性肝內膽汁淤積(PFIC)3型患者均行基因檢測，均出現ABCB4基因位點突變，結果與病理相符合。

3 討論

隨著現代醫學的不斷發展，專科醫生對疾病的鑒別能力極大提高，然而不明原因肝功能異常作為臨床的疑難病，診斷仍然相對困難。肝穿刺病理作為多種肝臟疾病診斷的金標準，為這類疾病的診斷提供了重要的依據[2]。

本研究回顧分析了189例不明原因肝功能異常患者的相關臨床資料，探索其一般疾病特點和病理性特征，發現這類疾病大部分為自身免疫性肝病。自身抗體作為診斷自身免疫性肝病的重要指標,其陽性具有重要的診斷意義[3]，而本研究中自身免疫性肝病患者的大部分免疫抗體為陰性，免疫球蛋白未見升高，由于臨床診斷依據不足，需要肝穿刺病理檢測提供診斷依據。

藥物性肝損傷患者中女性比例較大，與其他相關研究結果相似[4]，可能與女性對保健品的信賴度高于男性有關。在導致肝功能損傷的藥物中，抗生素為首位，其次為保健品，第3為解熱鎮痛藥。中草藥占一定比例，大部分為治療銀屑病、補腎壯骨類的中成藥。

近年來代謝性脂肪性肝病的發病率有升高趨勢[5]，而這一現象主要源于生活水平提高和飲食結構改變。本結果顯示該病在不明原因肝功能異常患者中位列第3，治療應注重改善飲食結構和改變生活習慣。

除以上3種主要病種外，其他肝病在不明原因的肝損傷中占有一定比例。隨著基因檢測技術的推廣，對于肝臟病理考慮為遺傳代謝性肝病患者，我們可聯合基因檢測提高診斷的準確性[6]。

總之，病因治療是改善肝臟炎癥、延緩肝纖維化進展、防治肝癌的重要手段。因此，面對不明原因的肝損傷患者，如何進一步明確診斷、做出臨床決策是肝病科醫生必須掌握的技能。