“補虛治形”理論的繼承創新*

陳 乞 葉之華 李瀚旻2,△

1.湖北中醫藥大學2018級博士研究生班 (湖北 武漢， 430061) 2.湖北中醫藥大學中醫臨床學院 3.湖北省中醫院肝病研究所 4.湖北省中醫藥研究院中醫基礎理論研究所 5.中醫肝腎研究及應用湖北省重點實驗室

“形體”理論源于《內經》，后世醫家胡文煥、吳鞠通多有繼承，唯張景岳在繼承的基礎上發揮頗多，有專篇《治形論》專門論述“形體”的辨識與治療，系統提出“補虛治形”的理論。張氏認為“形體”為人生命之首，“無形則無吾矣”?！靶误w”既包含臟腑、經絡、筋骨、皮毛、血肉、肢體等有形之體，又包含人之言、動、視、聽、俊、丑、美、惡、勇、怯、智、愚等特質。形體與精血密切聯系，均源于真陰的化生，是為真陰之象。形體衰敗是真陰虛損的外在體現，治形重在填補真陰，由此建立“補虛治形”理論。

李瀚旻教授將“形體毀壞”推進到病理損傷的認識，揭示虛證本質的生物學基礎是病理損傷與再生修復失衡[1-5]，同時連接真陰精血與精髓的聯系，揭示髓本質的生物學基礎是干細胞及其組織微環境[6,7]，闡明中醫藥對干細胞及其組織微環境恢復形體的療效機制，繼承創新“生機學說”、“肝主生發”的理論[2,8-10]，提出“補腎生髓成肝”的治療法則[5, 11]，創新發展“補虛治形”理論。

1 對“形體”的認識

“形體”一詞在《內經》中早有論述，如“形體不蔽，精神不散，亦可以百數”、“丈夫……七八，肝氣衰筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！闭f明形體為生命之基，并且有賴于腎臟精血的充養。

明代張景岳在《內經》的基礎上提出生命首在于形體，形體是承載生命的本體，沒有形體就沒有人的存在?！毒霸廊珪髦忆洝ぶ涡握摗吩唬骸拔崴杂写髽氛撸瑸槲嵊行?。使吾無形，吾有何樂？是可見人之所有者唯吾，吾之所賴者唯形耳！無形則無吾矣，謂非人身之首務哉”。正是因為形體的重要性，固養生先養形，治病先治形，即“然則善養生者，可不先養此形，以為神明之宅；善治病者，可不先治此形，以為興復之基乎”。

清代吳鞠通在《溫病條辨·雜說·形體論》曰：“人可不識人之形體以為生哉！醫可不識人之形體以為治哉！”，再次強調形體對人體生命的重要性以及治形對治病的重要性。既然形體如此重要，那“形體”到底是什么呢？

明代胡文煥在《養生導引法·老人門·修真書六字訣》中解釋到：“形，指形體，包括臟腑、經脈、筋骨、皮毛以及血肉等有形之體?！眳蔷贤ㄒ嘀С衷撚^點，其在《溫病條辨·雜說·形體論》云：“《內經》之論形體，頭足腹背，經絡臟腑，詳矣”。而張景岳認為除卻臟腑、經絡、筋骨、皮毛、血肉、肢體外，形體應當具有更廣泛的定義，其云：“第形之為義，其義甚微，如言動視聽，非此形乎？俊丑美惡，非此形乎？勇怯愚智，非此形乎？死生安否，非此形乎？”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》)，故人之言、動、視、聽、俊、丑、美、惡、勇、怯、智、愚等均是形體的外在表現。同時，張景岳將形體分為內形和外形，即易被情志所傷的“府舍”內形和被勞役所傷的“筋骨”外形，出現“內形傷則神氣為之消靡，外形傷則肢體為之偏廢，甚至肌肉盡削”等形體衰敗的表現。

2 形體與精血真陰

2.1 形質精血，真陰之象 形體與精血的關系，張景岳認為“形質所在，無非血之用”，形由精生?！八^陰者，即吾之精而造吾之形也”(《類經圖翼·大寶論》)，又云“蓋形言其外，精言其內”(《景岳全書·傳忠錄·天年論》)，則闡明了形體與精血的緊密關聯系，精為形的基礎，形為精的外在體現，無精則無形?！熬葱我?，形即精血也，天一生水，水即形之祖也”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》)，說明形體與精血互不可分，非精血無以立形體之基。又“陰為精、陰成形，此精此形，即真陰之象”，說明精血、形體與真陰息息相關，二者為真陰之象。《景岳全書·雜證謨·虛損》中言“陰為天一之根， 形質之祖， 故凡損形質者， 總曰陰虛， 此大目也?！贝颂帯瓣帯?、“形質之祖”均指“真陰”，“陰虛”即精虛，說明“真陰”為形體、精血的生化之源，真陰虧虛即導致形質毀壞。“形以精成，而精生于氣，所以成立吾身者，即真陰之氣也”(《類經圖翼·大寶論》)亦證明形體、精血皆來源于真陰的化生。因此，景岳認為“觀形質之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”(《類經圖翼·求正錄·真陰論》)。由此看來，形質衰敗是真陰虛損的外在表現。

2.2 補虛治形，治貴精一 真陰虧虛，精血無以化生，形體毀壞，張景岳倡導“治形之法，非止一端，而形以陰言，實唯精血二字足以盡之”，又“故凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先，此實醫家之大門路也”(《景岳全書·傳忠錄·治形論》，二者均說明治形的重點在補精血。精血、形體乃真陰化生，治病求本，本在真陰。張景岳謂:“腎有精室，是曰命門，為天一所居，即真陰之腑”(《類經圖翼·求正錄·真陰論》)，指出命門為真陰之腑，而腎為真陰之臟。又云“欲治真陰，而舍命門，非其治也”。因此治療命門真陰，即是治腎。腎主藏精，腎為真水，宜“有補無瀉”，即張景岳所言“真陰既虛，則不宜再瀉”。又參“若精氣大損，年力俱衰，真陰內乏，虛痰假火等癥，即從純補，猶嫌不足，若加滲利，如實漏厄矣”。對于滋補真陰，張景岳主張純補，反對淡滲利濕。因此，對于形質毀壞、真陰虧損之證，首當滋陰補腎，填補陰精，興復形體之基，并在填補真陰精血的基礎上恢復陽氣，此即景岳獨特的“補虛治形”思想。

然“補虛治形”之法，景岳主張當以“治貴精一”，宜“純補”、“重補”。《景岳全書·傳忠錄·論治篇》中云:“故凡施治之要，必須精一不雜……與其制補以消，孰若少用純補以漸而進之為愈也；與其制攻以補，孰若微用純攻而再之為愈也”。因此，“治貴精一”的思想內涵既包含治療方法的精專，又包含藥物藥性的精一。治療方法宜純補重補，代表方有左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲等。藥物藥性的精一寓有量大力專之意，臨床上重用熟地滋陰補腎、益精填髓。《素問·陰陽應象大論》又謂:“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味。” 這里“味”是指味厚的藥物，如熟地，肉蓯蓉，鹿角膠等藥物。熟地，味甘厚，專入肝腎二經，具有補血滋陰，益精填髓的功效。在歷代醫家中靈活運用熟地的集大成者當屬張景岳，將熟地比作“藥中四維”之一的“藥中良相”，并指出熟地為“實精血形質第一品純厚之藥”且“能補五臟真陰”。在《景岳全書·本草正》濕草部開篇講述熟地“陰性緩，熟地非多，難以奏效”，建議重用，藥量少至一二兩，多至一斤?？赡苡捎诋敃r人們對肝臟本體病變認識的局限，張景岳鮮少直接重用熟地治療肝病。但是，追溯歷代書籍文獻發現，明代《普濟方·肝臟門》中記錄“地黃丸(出圣惠方)治療‘腎氣虧損，不能生肝’的肝虛證”；清代陳士鐸在《辨證錄·臌脹門》所述：“方用消毒丹”，以熟地補益腎精，使得腎臟蒸騰氣化正常而治療水臌病；近現代善用熟地黃的裘沛然大師，常采用補瀉兼施法治療肝病時多在方中加入熟地獲得良效[12]。因此，無論是純補腎陰陽之左歸丸、右歸丸，還是滋陰補腎之重用熟地，均是“治貴精一”的具體體現。

3 “補虛治形”與肝藏病證

張景岳認為：“夫無形則無患，有形必有毀”(《類經圖翼·大寶論》)。肝藏(以肝臟為中心的結構功能體系)作為有形之本體的重要生命器官及其相關組織，為多種損傷源之首沖，易致毀損。臨床上肝病患者常見面色晦暗發黃、形體消瘦、神疲乏力、納差食少、爪甲枯槁等癥狀，即“形體毀壞”之征?！额惤泩D翼·求正錄·真陰論》云：“觀形質之壞與不壞，即真陰之傷與不傷，此真陰之象，不可不察也”。因此，肝病患者形體衰敗的臨床癥狀是為肝腎真陰虧虛之象。根據《黃帝內經》確立的“虛則補之，損者益之”的治療法則，肝腎真陰虧虛證，法當補肝益腎、滋陰填精。然而，以宋代錢乙、明代萬密齋為代表的眾多醫家主張“肝無補法”。張元素在維護“肝無補法”的基礎上，另辟蹊徑提出“補腎即為補肝”，其《臟腑標本寒熱虛實用藥式》云“腎為肝之母，故云肝無補法，補腎即所以補肝也”。明代李中梓綜合前人經驗，提出“肝腎同治”，其曰“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”(《醫宗必讀》)。張景岳在《質疑錄》中專論“肝無補法”，提出“故謂肝無補法，以氣之不可補，而非肝血不可補”，打破了“肝病不可補”的桎梏，但并未對“肝腎同治”辨治肝病作詳細闡述。肝腎二臟聯系密切，肝病從“肝腎論治”具有深厚的理論基礎。從經絡循行來說，肝腎兩經皆起于足，循肢體內側入胸腹，通過經絡交會和奇經之灌注而相通。從五行歸屬來說，肝屬木，腎屬水，水為木之母，木為水之子，水涵則木榮。正如《素問·陰陽應象大論》所言：“腎生骨、髓，髓生肝”，腎為肝之母，肝為腎之子，二者母子相生。從精血互生來說，先后天之精藏于腎，血藏于肝?！熬?，血之所成也”(《諸病源候論》)，又言“精不泄，歸精于肝而化清血”，說明腎所藏之精與肝所藏之血二者同源且相互轉化，即“乙癸同源”。從陰陽互補來說，肝腎同居下焦，腎為陰陽之根本，腎陰滋養肝陰，腎陽溫煦肝陽，肝腎之陰陽相通，相互協調和制約。總之，肝腎實為一源，二者息息相關，并且相互影響、相互制約。正是由于這種生理上的緊密聯系，使得肝腎二臟在病理上相互影響，腎虛致肝虛(母病及子)，肝虛致腎虛(子病及母)，終致肝腎同病，或虛同虛，表現為肝腎陰虛及肝腎精虛證。故肝臟病治療時當“肝腎同治”，或滋補肝腎之陰，或填補肝腎精血。因此，“滋陰補腎、填補精血”作為肝臟病“補虛治形”的重要手段之一，在臨床辨治肝臟及其相關病證中廣泛應用。

4 “補虛治形”的創新發展

在張景岳“宏觀形體”認識的基礎上，李瀚旻教授通過一系列臨床及實驗研究將“宏觀形體”推進到“微觀形體”。“微觀形體”主要是指非肉眼所觀察到的形體變化，主要通過現代醫學的技術與方法建立相關指標體系。如將能準確測量的反映肝損傷與肝再生變化(肝功能減退、肝臟組織學損傷、再生障礙或紊亂等)的現代醫學指標作為“肝腎精虛”證的客觀量化指標形成有機組合的指標體系[4,5]，包括生化檢測指標、肝臟儲備功能指標，組織病理學指標等等[11,13,14]。從生機學說的新視角提出“虛證本質的生物學基礎是病理損傷與再生修復失衡[1-5]，肝腎精虛諸證的生物學基礎是肝損傷與肝再生失衡”的新認識[4, 13, 15]，創新發展“虛積互生”的病因病機[3]。中醫藥調控肝再生是“補虛治形”的重要防治手段之一，采用“補腎”的治療手段，通過影響肝干細胞及其組織微環境，調控肝再生修復機制的“補腎生髓成肝”法是其新的治療法則之一[5]。無論是重用熟地黃，還是地五養肝膠囊、左歸丸的應用，均是 “補腎生髓成肝”治則的具體體現，也是中醫藥“補虛治形”以恢復和調控肝損傷與肝再生平衡的重要治療手段?，F代藥理學研究表明，熟地黃提取物具有護肝、調節免疫、促進骨髓干細胞分化、抑制免疫、抗腫瘤、改善腸道微生態等作用。目前從熟地黃中分離出梓醇、多糖、寡糖等70多種化合物，藥理實驗證明，熟地黃水提物能促進實驗鼠骨髓造血干細胞以及祖細胞的增殖分化[16]。

許多臨床及實驗研究證實，體現“補腎生髓成肝”治療法則地五養肝膠囊及左歸丸可通過多種路徑改善肝再生紊亂、改善肝再生微環境、促進正常肝再生[17-19]。一項RCT臨床研究發現，地五養肝膠囊單用或聯合抗病毒藥物治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎能提高其組織學應答率，降低肝硬化發生率及肝癌發生風險[20]。

利用透過性支持物建立骨髓干細胞與肝細胞共培養體系，在其中加入10%左歸丸含藥血清是促進骨髓干細胞轉化肝細胞、并維持肝細胞功能的較好培養條件。在誘導培養骨髓干細胞轉化肝細胞的過程中收集培養細胞，進行差異蛋白質質譜分析，結果發現，左歸丸影響骨髓干細胞轉化肝細胞的關鍵蛋白質主要包括：14-3-3蛋白、葡萄糖調節蛋白78、組蛋白H4和肝細胞的多種酶類。采用酵母雙雜交系統和免疫共沉淀技術研究關鍵蛋白質的相互作用機制，發現左歸丸可能是通過影響骨髓干細胞轉化肝細胞過程中的關鍵蛋白質與其他多種蛋白質協調作用：主要包括組蛋白H4與NPTX1、CAT、OGG1、IMA5、VIME、GSTA5、TM196、NEST、DDX25相互作用；GRP78與醛脫氫酶等18種酶類蛋白質相互作用；14-3-3蛋白與 NMS、IMA5、EF2、 CARD9、RAF1等相互作用[21,22]。采用基因芯片和Western Blot研究左歸丸對交叉性別骨髓移植小鼠肝組織相關信號通路基因表達的影響，結果表明，左歸丸可能通過影響Wnt、MAPK、TGF-β、JAK-STAT、Toll樣受體等多個信號通路的基因表達而調控肝再生[23]。

5 討論

張景岳在前人基礎上認為“宏觀形體”為人生命之首，形體精血均來源于真陰，形體衰敗與真陰虧虛密切相關，“形質毀壞”是為“真陰虧虛”外在表現。因此，“治形”之法當 “滋陰補腎”、“肝腎同治”，治宜純補重補、“治貴精一”，尤為重用熟地，方用左歸丸、右歸丸。由此形成完整的“補虛治形”理論體系。李瀚旻教授繼承發展“補虛治形 ”理論，將“形質毀壞”的“宏觀形體”細化至“微觀形體”，提出“虛證本質的生物學基礎是病理損傷與再生修復失衡[1]”、“肝腎精虛諸證的生物學基礎是肝損傷與肝再生失衡”的新認識。并強調中醫藥調控肝再生是“補虛治形”的重要手段，“補腎生髓成肝”是“補虛治形”的具體治則之一。臨床及實驗揭示體現“補腎生髓成肝”治則的地五養肝膠囊及左歸丸可通過多種途徑改善患者肝再生紊亂及肝再生微環境，促進正常肝再生，從而防治肝臟疾病。