自擬益氣疏肝健脾湯治療非酒精性脂肪性肝病的臨床研究*

高文元 俞加勇 華 軍

1.江蘇省太倉市中醫醫院消化科 (江蘇 太倉， 215400) 2 江蘇省蘇州市中醫醫院消化科

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是臨床常見疾病，隨著人類生活方式和飲食結構的改變，NAFLD發病率逐年遞增，目前已發展成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[1，2]。目前針對該病的治療尚無特效方案，西醫多給予抵抗胰島素、抗氧化劑、降脂類藥物進行對癥支持治療，雖有一定的療效，但并不能較好控制該病，且長期用藥不良反應較多，影響患者用藥依從性[3]。中醫藥對于NAFLD的治療積累了豐富的經驗。NAFLD在祖國醫學范疇內屬 “肝癖”、“脅痛”、 “肝病”等范疇，中醫認為其病機系肥胖之氣過多積于肝臟，因此中醫治療主張疏肝益氣為宜[4]。江蘇省太倉市中醫醫院自擬益氣疏肝健脾湯，可發揮益氣疏肝健脾之效[5]。本研究探討自擬益氣疏肝健脾湯治療NAFLD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月太倉市中醫醫院收治的NAFLD患者80例，根據隨機數表法將患者分為對照組和研究組，每組各40例。研究組患者中男24例，女16例；平均年齡(60.37±5.37)歲；平均病程(5.97±0.93)年；平均體質量指數(24.38±0.83)kg/m2；并發高血壓病10例，并發糖尿病9例。對照組患者中男25例，女15例；平均年齡(59.83±4.38)歲；平均病程(5.83±1.09)年；平均體質量指數(24.21±0.97)kg/m2；并發高血壓病8例，并發糖尿病11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①西醫診斷參考《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010修訂版)》[6]；②經肝臟影像學確診，無飲酒史或乙醇量不超過140 g/周；③中醫診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]：辨證分型為肝郁脾虛癥，表現為肢體困重、脘腹脹滿、口干口苦、脅肋脹痛、舌苔黃膩癥狀；④患者對本研究知情且簽署同意書。排除標準：①呼吸不良綜合征者；②對本次研究用藥存在過敏癥者；③有明確飲酒史，或明確為藥物、妊娠、肝豆狀核變性的NAFLD患者；④合并重要器官障礙者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 兩組患者入院后積極治療原發疾病、加強飲食及生活指導、降壓、降糖等常規基礎治療。在此基礎上，對照組患者按常規臨床路徑進行治療，阿托伐他汀[北京嘉林藥業股份有限公司，生產批號20171102，規格：20 mg(以阿托伐他汀計)],口服，20 mg/次，1次/d；胰島素抵抗類藥物吡格列酮(上海凱寶藥業股份有限公司，生產批號20171021，規格：按吡格列酮計15 mg),口服，40 mg/次，1次/d。研究組患者在對照組的基礎上聯合自擬益氣疏肝健脾湯治療，湯藥組成如下：砂仁、薏苡仁、丹參、陳皮、白扁豆、姜半夏、茯苓、茵陳各15 g，白術、澤瀉、白芍各10 g。上述藥材加水500 ml熬煮，取汁300 ml，100 ml/次，早中晚溫服，治療2個月。

1.4 觀察指標 ①兩組患者臨床療效。②于治療前、治療2個月后對肢體困重、脘腹脹滿、口干口苦、脅肋脹痛、舌苔黃膩癥狀進行量化評分，根據嚴重程度分為無、輕、中、重，分別記為0、1、2、3分，分數越高，癥狀越嚴重。③治療前、治療2個月后采用美國強生公司生產的全自動生化分析儀測定患者谷氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-2谷氨酰轉移酶(γ-2GT)以及血脂代謝指標。采用免疫比濁法檢測胱抑素C(Cys C)、脂蛋白a(LPa) 水平。④記錄不良反應情況。⑤于治療前、治療2個月后采用韓國Biospace有限公司生產的InBody720人體成分儀檢測患者的內臟脂肪面積(VFA)，于治療前、治療2個月后采用FibroTouch肝臟彈性硬度儀器檢測脂肪衰減指數(CAP)。

1.5 療效判定 痊愈：臨床癥狀、體征消失，癥狀積分減少率≥95%，肝功能恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯消失，癥狀積分減少率≥70%，肝功能基本恢復正常；有效：臨床癥狀明顯好轉，癥狀積分減少率≥30%，肝功能有所好轉；無效：患者上述臨床癥狀無變化甚至加重[7]。總有效率=顯效率+痊愈率+有效率。癥狀積分減少率=(治療前積分-2治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結果

2.1 兩組患者臨床總有效率 見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者血脂、肝功能檢測結果 見表2。

表2 兩組患者血脂、肝功能結果比較

2.3 兩組患者Cys C、Lpa水平 見表3。

表3 兩組患者Cys C、Lpa水平比較

2.4 兩組患者VFA、CAP檢測情況 見表4。

表4 兩組患者VFA、CAP比較

2.5 兩組患者中醫癥候積分情況 見表5。

表5 兩組患者中醫癥候積分比較分)

2.6 不良反應發生率 對照組患者在治療期間發生胃腸道不適3例，惡心、嘔吐2例，不良反應發生率為12.50%(5/40)；研究組患者發生惡心、嘔吐2例，胃腸道不適4例，不良反應發生率為15.00%(6/40)。兩組不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.105，P=0.745)。

3 討論

通常情況下認為NAFLD是一種無痛性良性病變，但肝纖維化的發生率高達25%，若未及時治療，可引發心血管、消化、生殖等系統性疾病，最終可因肝衰竭而導致患者死亡[8，9]。由于NAFLD發病的多因素性，其發病機制至今尚未完全明確，其中“二次打擊”學說頗受廣大學者的認可[10，11]。第一次打擊為脂類在肝臟細胞的細胞質內聚集形成，第二次打擊是脂質沉淀觸發了一系列的細胞毒素形成，引起肝臟的炎癥反應[12]。血清ALT可反映肝臟脂肪沉積嚴重程度，是反映肝臟受損最為敏感的指標之一。γ-2GT是抗氧化劑谷胱甘肽細胞外分解代謝酶，主要來源于肝臟，脂肪酸浸潤導致肝細胞損傷而引起肝酶升高，因此γ-2GT水平升高也可反映肝臟脂肪沉積和內臟性肥胖。肝細胞中TC、TG合成和排除不平衡是形成脂肪肝的主要原因，血脂指標與脂肪肝程度密切相關。Cys C是有效的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可激活中性細胞，加重炎癥反應，同時也參與動脈血管粥樣硬化的發生及發展；LPa主要發揮運載脂類物質的作用，是引導脂蛋白與受體結合的重要生化指標[13]。葉咸德[14]研究表明，NAFLD患者血脂、LPa具有密切相關性。而NAFLD作為一種代謝性疾病，血清Cys C又與LPa相互作用并導致NAFLD患者發生心血管疾病[15]。

目前NAFLD治療尚無特效方案，主要是在干預患者生活方式的基礎上對癥用藥，常規的抵抗胰島素、抗氧化劑、降脂類藥物治療從“二次打擊”學說理論出發，可有效防止脂質在肝臟細胞內沉積，減輕肝細胞脂肪變性、纖維化，并減少脂質沉淀觸發的一系列細胞毒素反應[16]。近年來，中西醫結合治療NAFLD取得了較大進展，祖國傳統醫學認為NAFLD的發病主要由濕、瘀、痰所致，其病位在肝，與腎、脾關系密切。認為主要是因為肝失疏泄，痰濁內生，瘀血阻滯，致使肝郁化熱，最終導致痰濕瘀熱互結，痹阻肝臟脈絡而形成脂肪性肝病[17]。自擬益氣疏肝健脾湯中的茯苓利竅益智、健脾寧心，白術健脾益氣，澤瀉、茵陳清熱利濕，丹參活血化瘀行氣，白芍柔肝養血止痛，陳皮、姜半夏燥濕化痰，白扁豆、薏苡仁健脾化濕、利尿消腫，砂仁行氣調中、和胃醒脾，諸藥配伍，共奏益氣疏肝健脾之效，進一步提升療效[18]。現代藥理研究結果顯示[19]，澤瀉可通過抑制TG的肝內合成，改善肝臟脂肪代謝，進而改善患者肝功能；茯苓有效成分茯苓多糖可增強免疫功能，且茯苓護肝；白芍具有降脂、提高胰島素敏感性、抑制肝損傷等藥理特性；丹參可多靶點降低NAFLD患者發生心血管疾病的風險。既往動物實驗證實，丹參可顯著降低NAFLD肝組織中TG、TC的含量或活性，改善肝臟組織脂肪變性程度[20]。

本研究結果顯示，自擬益氣疏肝健脾湯治療的患者其臨床癥狀改善更為顯著，肝功能指標、血脂指標、VFA、CAP及血清Cys C、Lpa水平改善效果更佳。本研究尚存在一些不足，如樣本量偏少、未進行定期隨訪，可能導致結果存在一定的偏倚，后續將擴大樣本量以獲取更準確的數據。