肝癌腦轉移瘤合并卒中患者CT、核磁共振影像學特點及預后因素分析

陶景山 臧曉進 戴益盛 劉 斌

濱海縣人民醫院影像科 (江蘇 濱海， 224500)

肝癌晚期大多出現全身轉移情況，常見部位有肺、骨、淋巴結等，肝癌腦轉移較少見，僅為0.20%～2.20%[1-3]，肝癌腦轉移瘤合并卒中則更少見[4]，而且單發病灶易誤診為顱內出血性疾病。有文獻報道，CT、MRI對早期肝癌腦轉移瘤合并卒中有提示作用，但其治療效果并不理想，患者生存期短[5]。本研究旨在總結我院收治的肝癌腦轉移瘤合并卒中患者的CT、MRI影像學特點，并對影響預后的因素進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年1月我院收治的肝癌腦轉移瘤合并卒中患者38例，其中男29例，女9例，年齡29～72歲，平均年齡為42.34歲。33例還發生肺轉移(86.84%)、5例骨轉移(13.16%)。其中4例初診時因“自發性腦出血”收住院(最后確診為肝癌腦轉移瘤合并卒中)。

1.2 納入標準 均有原發性肝癌病史；肝癌腦轉移瘤合并卒中時間間隔15 d～7年；平掃/增強CT或MRI掃描示腦轉移占位性病灶，腫瘤周邊有或無水腫帶；臨床資料完整。

1.3 肝功能分級 采用Child-Pugh分級，預后指標為RPA(國際放射治療腫瘤組針對腦轉移瘤提出的獨立遞歸分級指數)分級：RPAⅠ級為KPS(卡氏評分)≥70分、年齡小于65周歲、原發灶被控制(無轉移病灶)；Ⅱ級為30分

1.4 影像學檢查 15例行CT檢查：采用64排螺旋CT掃描儀(GE公司，Optima)進行常規平掃、增強掃描，層厚為7.5 mm。15例行MRI檢查：采用磁共振掃描儀(Philips公司，Achieva 1.5 T高場超導型)以FSE脈沖序列及SE序列行T1WI、T2WI進行常規、矢、冠平掃、增強掃描。8例同時行CT+MRI檢測。

1.5 治療方法 確診為肝癌腦轉移瘤合并卒中后均給予患者止血、降低顱內壓、抗感染等治療。結合患者臨床癥狀分為保守治療21例、全腦放療治療17例，無1例接受手術治療(原因：家屬拒絕手術或已錯失手術時機)。保守治療僅給予對癥治療；全腦放療治療是應用劑量為36～40 Gy的6MV-X線分18～20次完成。

1.6 統計學方法 本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行處理與分析，采用Kapian-Meier法進行生存分析，預后影響因素采用單因素及Cox多因素分析。差異有統計學意義用P<0.05表示。

2 結果

2.1 病灶位置及形態特點 38例患者共38處病灶，均為單發。①病灶位置：小腦5例(13.16%)，腦表面與灰白質交界區33例(86.84%)；枕葉5例(13.16%)，頂枕葉13例(34.21%)，額葉9例(23.68%)，顳頂部10例(26.32%)，小腦蚓部1例(2.63%)。②病灶形態：有29處為類圓形病灶(76.32%)，9處為不規則病灶(23.68%)；直徑均為1.56～10.34 cm，平均4.85 cm；在腫瘤周邊出血病灶較多且大部分為不規則狀。

2.2 CT、MRI影像學表現 38例患者CT平掃及增強掃描提示：顱內可見多處類圓形、高密度、邊緣清楚的出血灶，部分內密度不均勻，大小約3.01 cm×5.00 cm。出血灶周圍可見低密度水腫帶，腦室輕度受壓移位，中線結構輕度移位。MRI掃描病灶，在T1W1呈高低混雜信號且不均勻(在出血區T1W1呈高信號)，T2W1呈高信號且不規則。MRI增強掃描出血灶與病灶壞死區并無強化現象，但腫瘤實性部分強化很明顯，15例呈團塊樣強化，15例呈環狀強化，8例呈“靶心樣”強化。CT、MRI影像學結果顯示，有16例患者腫瘤周圍水腫帶呈指樣切跡，15例呈環狀水腫，7例患者的腫瘤周圍未見明顯水腫；37例幕上病灶有明顯占位效應，1例幕下病灶無占位效應。

2.3 患者生存情況 見圖1。38例患者最終全部死亡，21例因肝內病灶未控制而死亡，17例因腦卒中未控制而死亡。肝癌腦轉移瘤合并卒中患者的中位生存時間為10周，1個月、3個月、6個月患者生存率分為92.11%(35/38)、23.68%(9/38)、7.89%(3/38)。

圖1 38例患者生存曲線圖

2.4 影響患者預后因素 見表1，表2。單因素分析顯示：治療方式、顱內轉移瘤數目、Child-Pugh分級、RPA分級、KPS評分與患者預后均呈相關性，P均<0.05。Cox多因素分析顯示，治療方式、RPA分級是影響預后的獨立危險因素，P<0.05。

表1 預后影響因素的單因素分析

表2 預后影響因素的Cox多因素分析

3 討論

3.1 影像學特點 據Kaal等[6]研究發現，肝癌腦轉移瘤單發患者占腦轉移瘤的1/3，本研究中38例均為單發病灶。本研究除1例病灶發生于幕下，其余均發生于幕上且多發生于皮層與皮髓質交界處。CT常規平掃可見高密度影，出血灶及水腫帶在CT增強掃描時并不強化。MRI檢查T1WI呈高低混雜信號，T2WI呈高信號。37例幕上病灶有明顯占位效應，1例幕下病灶無占位效應，主要是因為小腦體積小，再加上兩側齒狀核與蚓部的灰質塊阻止了水腫帶的延伸與浸潤，因此不會出現小病灶、大水腫的現象，故占位效應不明顯。同時注意與腦膜瘤、顱內動脈瘤出血、惡性膠質瘤等進行鑒別診斷[7]。

3.2 預后 單因素分析顯示：治療方式、顱內轉移瘤數目、Child-Pugh分級、RPA分級、KPS評分與患者預后均呈相關性，Wang等[8]報道，Child-Pugh分級、KPS評分是肝癌腦轉移瘤合并卒中患者預后的影響因素，但Cox多因素分析中Child-Pugh分級、KPS評分不是影響患者預后的因素，可能與本研究中均為單發病灶，而單發病灶患者的預后比多發病灶要好有關。臨床證明RPA分級可作為其他惡性腫瘤腦轉移的預后影響因素。本研究中RPAⅠ～Ⅱ級的患者中位生存時間為17.19周，RPAⅢ級的患者為8.01周，差異有統計學意義，提示RPAⅠ～Ⅱ級患者的預后要比RPAⅢ 級患者好[9-11]。與Jiang等[12]報道相一致。Cox多因素分析顯示，治療方式、RPA是影響患者預后的主要危險因素，提示對RPAⅠ～Ⅱ級患者進行積極治療應具有較好的臨床效果，可延長其生存期。

綜上所述，在排除其他顱內出血性疾病的基礎上，結合病史、“小病灶大水腫”的影像學特點、多合并肺、骨等轉移及有出血病灶，并找到原發病灶等是診斷肝癌腦轉移瘤合并卒中的要點。總體來講，肝癌腦轉移瘤合并卒中患者生存期短，預后很差，但針對RPA分級較低的患者可以進行全腦放療治療以延長其生存期。