腦損傷患者氣管套管拔管中說話瓣膜的應用分析

黎藜，歐陽姍，高志玲

（深圳市寶安區中心醫院神經內-外科，廣東深圳 518100）

氣管切開術是臨床上用以搶救危急重癥腦損傷患者的重要手段之一，其主要作用在于清潔患者氣管及支氣管內的分泌物，維持呼吸道通暢，有效解決呼吸困難，繼而對患者病情好轉起到積極促進作用[1]。然而，長期留置氣管套管患者存在一定的氣道損傷及下呼吸道感染風險，且有發生氣管食管瘺、氣道狹窄及塌陷等并發癥的風險，不利于病情康復[2]。故此，為了減少并發癥的發生，患者病情穩定后應盡早拔除氣管套管。說話瓣膜的主要作用是提高患者的嗅覺及味覺功能，降低誤吸發生率，改善吞咽功能[3]。將說話瓣膜用于腦損傷氣管切開患者中，或可促進吞咽功能恢復，盡早達到氣管套管拔管條件，減少拔管后并發癥的發生，縮短患者住院天數。基于此，該研究選取該院2020年4月—2021年3月收治的87例腦損傷氣管切開患者為對象，分析說話瓣膜的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將醫院神經內外科收治的87例腦損傷氣管切開患者納入研究，將其以隨機數字表法分為研究組43例及對照組44例。研究組中男性24例，女性19例；年齡33～78歲，平均（55.12±10.36）歲。對照組中男性25例，女性19例；年齡31～79歲，平均（55.20±10.41）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale,GCS）＞12分；（2）各項生命體征穩定；（3）均為腦損傷并接受氣管切開治療；（4）均為成年人；（5）均經染料試驗確診存在吞咽障礙[4]。排除標準：（1）合并發熱或（和）肺部感染者；（2）無咳嗽反射者；（3）存在氣管食管瘺者；（4）伴有嚴重氣道梗阻者。入組人員均于同意書上簽名，醫院倫理委員會已核準。

1.2 方法

拔管條件：（1）意識清晰或意識顯著改善，脫機后自主呼吸穩定；（2）體溫基本正常，痰液顯著減少、稀薄≥2 d；（3）自主咳嗽反射恢復，且吞咽反射存在；（4）呼吸頻率為16～20次/min，血氧飽和度95%～100%；（5）胸片無肺部感染或感染顯著好轉；（6）留置氣管套管時間≥7 d。

對照組采用常規干預。在患者具備拔管指征后，首先清除氣道內、口腔內痰液及聲門下氣切套管氣囊上的分泌物，常規堵管24～48 h后經鼻吸氧。密切觀察患者各項生命體征，若無不耐受及不適主訴，則根據拔管操作流程進行拔管。

研究組佩戴說話瓣膜進行干預。在患者未達到拔管指征但具備試堵管指征時，為其佩戴說話瓣膜，囑患者經鼻吸氣，同時指導其進行呼吸康復訓練。佩戴說話瓣膜前應評估患者是否存在禁忌證，并協助其取半臥位，清除套管內、口腔內及聲門下分泌物。之后將氣囊逐漸放氣，保證其處于完全放氣狀態，維持呼吸道通暢。佩戴時由操作者將說話瓣膜置于套管入口處，以順時針方向輕輕旋轉，放置完畢后要求患者發聲，明確聲門上氣流大小。首次試戴時間控制在30 min內為宜，隨后根據患者耐受情況逐漸增加佩戴時間。除睡眠及霧化時間外，患者可一直佩戴說話瓣膜。待患者可自由控制吸氣流速后，指導其進行相關呼吸康復訓練，包括縮唇呼吸、吹呼吸訓練器、發聲笛練習及吹哨子練習等。根據患者具體情況設定訓練目標及方案，每日訓練結束后，醫護人員應給予患者正向反饋，鼓勵其傾訴內心的真實想法，并進行針對性指導。待患者達到拔管指征后，不再實施堵管操作，嚴格遵循拔管操作實施拔管。

1.3 觀察指標

比較兩組的呼吸功能、吞咽功能及拔管后并發癥發生情況。（1）采用譚茗丹等[5]制定的呼吸系統癥狀分級量表評估兩組患者干預前后的呼吸功能，量表包括咳嗽、喘息、痰量、肺部哮鳴音及胸膈滿悶5個方面，每項癥狀積分0分、5分、10分，總分0～50分。得分越高表示患者呼吸功能越差。（2）采用臨床護理用吞咽功能評估工具（clinical nursing swallowing assessment tool,CNSAT）評估兩組患者干預后的吞咽功能[6]，包括口唇運動、流涎、舌部運動、喉部運動、咳嗽、飲水試驗6個方面，每個方面評分0～36分，得分越高表示患者吞咽功能越差。（3）拔管后并發癥包括吸入性肺炎、支氣管痙攣、氣道阻塞等。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料，包括性別、拔管后并發癥發生率等用[n(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料，包括年齡、各項CNSAT評分等用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后呼吸系統癥狀分級量表評分對比

干預前，兩組的呼吸系統癥狀分級量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的呼吸系統癥狀分級量表評分均低于干預前，且研究組評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后呼吸系統癥狀分級量表評分對比[（±s），分]

表1 兩組干預前后呼吸系統癥狀分級量表評分對比[（±s），分]

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2.2 兩組干預后各項CNSAT評分對比

研究組干預后的各項CNSAT評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預后各項CNSAT評分對比[（±s），分]

表2 兩組干預后各項CNSAT評分對比[（±s），分]

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2.3 兩組拔管后并發癥發生率對比

研究組拔管后的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組拔管后并發癥發生率對比

3 討 論

腦損傷患者普遍伴有不同程度的意識障礙，且極易導致吞咽、咳嗽反射的減弱甚至消失，使得氣道內分泌物難以排出，進一步引起氣道阻塞，加劇病情[7-8]。氣管切開術是有效維持患者呼吸通暢的手段，但其會在一定程度上降低患者上呼吸道的防御功能，繼而引發一系列并發癥，尤其是誤吸的發生幾率顯著升高[9]。染料試驗是目前臨床廣泛用以評價吞咽障礙的重要手段之一，由于染料試驗中的染料成分量較少，極易通過痰液排出，因此能有效降低誤吸風險。周君桂等[10]的研究結果證實，將染料試驗用于氣管切開患者誤吸篩查中的效果較佳。然而，該研究并未比較染料試驗與洼田飲水試驗之間的差異，僅分析了染料試驗與吞咽造影在誤吸篩查中的效果相當。吞咽造影是篩查誤吸的金標準，因此可知，染料試驗用于篩查的可信度較高，相較于洼田飲水試驗具有更高的臨床推廣應用價值。

基于此，該研究納入患者均經染料試驗篩查，確定存在吞咽障礙，即存在較大的誤吸風險。將說話瓣膜用于存在吞咽障礙的腦損傷患者氣管套管拔管中，為臨床提供了新的思路，具有一定的創新性。該研究結果顯示，研究組干預后的呼吸系統癥狀分級量表評分及各項CNSAT評分均低于對照組，說明說話瓣膜在改善腦損傷患者呼吸功能及吞咽功能方面有一定的優勢。分析原因，佩戴說話瓣膜可促進患者生理性呼氣末壓的恢復，繼而防止肺泡的早期閉合，有助于肺泡擴張，從而增加功能殘氣量，促進通氣、氧合的改善，最終達到改善呼吸功能的目的[11]。另外，佩戴說話瓣膜有利于患者言語交流能力的恢復，使其能夠較為清晰地表達自身意愿及需求，為臨床診治提供了指導作用，有助于吞咽功能的改善。譚茗丹等[5]的研究結果亦表明說話瓣膜可有效改善氣管切開吞咽障礙患者的吞咽功能，可為佐證。此外，研究組拔管后的并發癥總發生率低于對照組，這提示了研究組干預方案可顯著降低腦損傷患者氣管套管拔管后并發癥發生風險。分析原因，佩戴說話瓣膜后，上呼吸道有氣流通過，因而能增強上呼吸道感覺功能，使患者可較為清晰地感覺到分泌物的存在，并通過咳嗽及清嗓等反應排出分泌物，達到預防吸入性肺炎及氣道阻塞等并發癥的目的。另外，說話瓣膜的佩戴有助于患者恢復發聲及交流能力，打破了以往僅能依靠寫字或肢體語言進行交流的局限，且為患者盡早開展呼吸訓練奠定了基礎。而呼吸訓練的開展可進一步改善患者的呼吸肌功能，增加膈肌活動度及肺泡換氣量，有助于提高患者的自主咳嗽、咳痰能力。

綜上所述，說話瓣膜應用于腦損傷患者氣管套管拔管中的效果顯著，可降低誤吸發生率，改善患者吞咽功能及呼吸功能，值得推廣使用。