肌電生物反饋聯(lián)合VitalStim電刺激對(duì)早期腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

陳子波，金蓉，徐穎，袁麗平

（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528200）

卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）是腦卒中發(fā)生后的常見并發(fā)癥之一。有報(bào)道顯示，約57%～73%的腦卒中患者會(huì)發(fā)生DAS，繼而陸續(xù)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、脫水和吸入性肺炎等臨床癥狀，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，不僅嚴(yán)重影響其康復(fù)進(jìn)展，還會(huì)極大程度上增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極地采取措施對(duì)DAS進(jìn)行干預(yù)尤為關(guān)鍵。既往臨床多在康復(fù)期間指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，但受到病情和基礎(chǔ)體質(zhì)影響，單獨(dú)開展功能康復(fù)訓(xùn)練的效果差強(qiáng)人意。近年來(lái)，肌電生物反饋、VitalStim治療儀電刺激等療法越來(lái)越多地被應(yīng)用于DAS干預(yù)中，取得一定效果[1]。基于此，該研究選取該院2019年1月—2021年2月收治的90例腦卒中后吞咽障礙患者為對(duì)象，分析肌電生物反饋聯(lián)合VitalStim治療儀電刺激的干預(yù)效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90例DAS患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為3組，每組30例。三組患者各項(xiàng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料對(duì)比

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018 ASA/AHA急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[2]中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦梗死或腦出血初發(fā)者；神志清楚，具有良好的認(rèn)知功能或輕度認(rèn)知功能損害，偏癱肢體肌力0～I(xiàn)II級(jí)；無(wú)全身性疾病；無(wú)抑郁癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重；神經(jīng)功能障礙；合并其他惡性腫瘤疾病。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：（1）頭頸控制訓(xùn)練：囑患者身體朝前坐正，頭部分別向前后左右各方向做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s后回到正中位。（2）口唇運(yùn)動(dòng)：利用單音單字進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者盡可能張口發(fā)出a、u、i音；也可進(jìn)行吹蠟燭、吹口哨、縮唇等訓(xùn)練。若患者口唇肌群無(wú)力，可采用冰塊叩擊唇周、短暫肌肉牽拉和按摩等方式促進(jìn)其口唇運(yùn)動(dòng)。（3）頰肌運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者做鼓腮動(dòng)作或吸吮動(dòng)作，以增強(qiáng)肌肉力量。（4）下頜運(yùn)動(dòng)：護(hù)理人員輔助患者完成下頜開閉運(yùn)動(dòng)，若患者咬肌張力低下，可給予其振動(dòng)和輕拍刺激，若患者咬肌張力過(guò)高，給予其冷刺激或按摩以放松咬肌。（5）進(jìn)食訓(xùn)練：訓(xùn)練開始時(shí)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者攝入易吞咽的流食，待其進(jìn)食能力有所提高后，再逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀ㄊ澄铩９δ芸祻?fù)訓(xùn)練每次30 min，每天訓(xùn)練2次，每周訓(xùn)練5 d為1個(gè)療程，持續(xù)4個(gè)療程。

二聯(lián)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用VitalStim治療儀電刺激治療：使用VitalStim吞咽障礙治療儀（美國(guó)DJOglobal公司，型號(hào)：5900，國(guó)械注進(jìn)20152260141），設(shè)定為雙向方波模式，波寬700 ms，固定頻率30～80 HZ，波幅0～25 mA，強(qiáng)度5～20 mA。儀器有兩個(gè)通道，每個(gè)通道裝有兩個(gè)放電電極，將表面電極放置在吞咽肌表面，治療時(shí)，將通道1的兩個(gè)電極水平放置于舌骨上方，將通道2的兩個(gè)電極放在面神經(jīng)的頰支上，兩對(duì)電極均沿著頸部前方中線垂直放置，放置電極后，開啟電源。電刺激治療每次30 min，每天2次，每周治療5 d為1個(gè)療程，持續(xù)4個(gè)療程。

三聯(lián)組在二聯(lián)組基礎(chǔ)上加用肌電生物反饋治療：使用MyoTrac生物刺激反饋儀[加拿大Thought公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第2261527號(hào)]，設(shè)定為肌電觸發(fā)生物反饋模式，電流強(qiáng)度15～35 mA，刺激間歇時(shí)間10 s，刺激持續(xù)時(shí)間6 s，下降時(shí)間1 s，波寬200 s，頻率50 Hz，EMG量程0～1 000μV，EMG靈敏度lμV以下。指導(dǎo)患者取坐位，于甲狀軟骨和頸前舌骨間的區(qū)域放置3個(gè)表面電極，將中間替換為干電極，兩邊為肌電信號(hào)電極，在咽部肌肉自主運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到預(yù)定值時(shí)，給予患者聽覺(jué)反饋或視覺(jué)反饋信號(hào)，并輸出電波給予其刺激反饋信號(hào)，刺激喉結(jié)上抬。在治療中，要指導(dǎo)患者集中注意力，準(zhǔn)確配合視覺(jué)反饋顯示屏的指令，對(duì)收縮吞咽肌進(jìn)行最大程度的放松和收縮。肌電生物反饋治療每次30 min，每天2次，每周治療5 d為1個(gè)療程，持續(xù)4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者干預(yù)前后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment,SSA）評(píng)分。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分0～5分，分?jǐn)?shù)越高患者吞咽功能越差；SSA評(píng)分18～46分，分?jǐn)?shù)越高患者吞咽功能越差。（2）比較兩組患者干預(yù)前后的血清炎性因子水平，于晨間采集患者空腹靜脈血5 mL，室溫靜置1 h，5 000 r/min離心10 min，分離血清，放置于-80℃環(huán)境備用。使用美國(guó)貝爾公司的BIO-Rod450全自動(dòng)酶標(biāo)儀，以雙抗體酶聯(lián)免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、白細(xì)胞介素-2受體（interleukin-2R,IL-2R）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平。（3）比較兩組患者干預(yù)期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括誤吸、吸入性肺炎、嗆咳等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料，如年齡、病程、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分等以（±s）表示，經(jīng)F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，如性別、不良反應(yīng)發(fā)生率等用[n(%)]表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者干預(yù)前后的吞咽功能評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，三組患者的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及SSA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，二聯(lián)組與三聯(lián)組的各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，且三聯(lián)組各項(xiàng)評(píng)分均低于二聯(lián)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者干預(yù)前后的吞咽功能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 三組患者干預(yù)前后的吞咽功能評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

注：與干預(yù)后對(duì)照組比較，*P＜0.05；與干預(yù)后二聯(lián)組比較，#P＜0.05

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2.2 三組患者干預(yù)前后的炎性水平對(duì)比

干預(yù)前，三組患者的各項(xiàng)炎性因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，二聯(lián)組與三聯(lián)組的各項(xiàng)炎性因子水平均低于對(duì)照組，且三聯(lián)組各項(xiàng)炎性因子水平均低于二聯(lián)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者干預(yù)前后的炎性水平對(duì)比（±s）

表3 三組患者干預(yù)前后的炎性水平對(duì)比（±s）

注：與干預(yù)后對(duì)照組比較，*P＜0.05；與干預(yù)后二聯(lián)組比較，#P＜0.05

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2.3 三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

二聯(lián)組與三聯(lián)組的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，且三聯(lián)組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于二聯(lián)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

3 討 論

DAS多因腦部血腫的占位效應(yīng)引發(fā)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)核性或核下性損害所致，對(duì)患者的生存質(zhì)量和生命健康危害極大。因此，積極地采取治療干預(yù)尤為關(guān)鍵。既往臨床上多在腦卒中患者康復(fù)期間，指導(dǎo)其進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，但受到病情、基礎(chǔ)體質(zhì)差異和訓(xùn)練力度等諸多因素影響，導(dǎo)致整體效果不甚理想[3]。故應(yīng)積極探尋更為有效的干預(yù)方式。

該次研究中，二聯(lián)組患者采用功能康復(fù)訓(xùn)練+肌電生物反饋，三聯(lián)組患者采用功能康復(fù)訓(xùn)練+肌電生物反饋+VitalStim治療，取得了滿意的臨床效果：干預(yù)后，三聯(lián)組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組及二聯(lián)組；三聯(lián)組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組及二聯(lián)組。分析原因：VitalStim治療儀通過(guò)電流刺激誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，增加有氧途徑的酶含量及肌肉收縮蛋白含量，在肌肉受到刺激后，再采取功能康復(fù)訓(xùn)練+肌電生物反饋，將獲得明顯效果[4]。此外，VitalStim治療儀可有效調(diào)控神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)基因的表達(dá)，重建神經(jīng)反饋回路，對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)具有保護(hù)作用，可增加腦內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，刺激大腦交感興奮中樞，促進(jìn)咽喉運(yùn)動(dòng)形成傳導(dǎo)通路。肌電生物反饋治療可通過(guò)專業(yè)設(shè)備有效捕捉和記錄肌肉收縮時(shí)的微弱電信號(hào)，利用視聽反饋，使體內(nèi)功能變化向可接受信息進(jìn)行轉(zhuǎn)換，以反饋信號(hào)為依據(jù)進(jìn)行訓(xùn)練，可幫助患者逐漸增加對(duì)自身的控制，激活中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的可塑性，促使神經(jīng)元突觸、樹突等重組功能與發(fā)芽再生。通過(guò)將肌肉運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換成聽覺(jué)或視覺(jué)等信息，可使患者直接了解肌肉現(xiàn)在的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，有助于其進(jìn)行動(dòng)作控制，也可幫助患者進(jìn)行肌肉活動(dòng)的維持和放松。將肌電生物反饋治療與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)用，康復(fù)效果明顯優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。由研究結(jié)果來(lái)看，采取三聯(lián)療法的患者，康復(fù)期間的DAS癥狀改善明顯[5-6]。

為證實(shí)該研究的可靠性，分別于干預(yù)前后測(cè)量了兩組患者的血清炎性水平。結(jié)果顯示：干預(yù)后，三聯(lián)組的TNF-α、IL-2R、IL-6等水平均顯著低于對(duì)照組及二聯(lián)組，分析原因：TNF-α是腦卒中發(fā)病后，在缺血病灶中迅速增長(zhǎng)與活躍的炎性因子，可促進(jìn)缺血病灶組織因子和血小板激活因子大量增殖，加重局部缺血；IL-2R是T細(xì)胞活化形成的炎性因子，具有免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，如IL-2R增高，則說(shuō)明免疫功能紊亂；IL-6是常見的炎性因子，可加重腦水腫，上述因子均與腦卒中的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)[7-8]。而經(jīng)過(guò)干預(yù)，聯(lián)合組的各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，且三聯(lián)組指各項(xiàng)指標(biāo)水平低于二聯(lián)組。

綜上所述，腦卒中后吞咽功能障礙患者采用肌電生物反饋+VitalStim治療儀電刺激+功能康復(fù)訓(xùn)練的三聯(lián)療法，可有效改善吞咽功能，降低炎性反應(yīng)，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣使用。