原發性開角型青光眼視盤周圍血流及黃斑結構變化的初步觀察

楊子建 程瑜 姚慧萍 沈婷 劉曉慶 周瑜峰

青光眼是世界主要的致盲性眼病，有資料顯示目前全球患患者數達將近8千萬[1]。由于青光眼視神經損傷的不可逆性，早期診斷、早期和規范的治療就顯得尤為重要。青光眼視神經損害的確切機制尚未完全明了，目前認為病理性眼壓升高致視網膜神經節細胞(retinal ganglion cells，RGCs)軸漿流受阻和機械壓迫等因素導致的RGCs凋亡是其發病的重要病理改變。但即使降眼壓治療達到目標眼壓，仍有部分患者視神經損傷和視野損傷仍在進展，因此，對青光眼視神經損傷的原因和機制仍未完全明了。研究顯示，高眼壓和眼低灌注壓是視神經損傷的重要危險因素[2]。相干光層析血管成像術(optical coherence tomography angiography,OCTA)是觀察人類活體視網膜血管的新的無創檢查方法，可進行分層定量分析[3]。由于黃斑區主要由神經節細胞構成，視網膜神經節細胞復合體(ganglion cell complex，GCC)及其血管密度在青光眼患者中的改變越來越受到重視。有研究顯示，通過OCTA觀測到健康人體視網膜血流密度和視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度相關[4]。本文分析了我院2018年來的原發性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma,POAG)患者的OCTA資料，目的是分析POAG視盤周圍血流改變及視盤周圍與黃斑區GCC結構改變的特點和意義。

資料與方法

一、對象

病例選擇 2018年1月至2019年12月本院檢查的確診為POAG患者，38例(71只眼)，年齡(64.55±9.51)歲，男性23例，女性15例。所有患者和正常對照組均進行裂隙燈顯微鏡、視力、眼底、視野、視盤神經纖維層厚度和OCTA檢查，房角鏡檢查房角開放情況，年齡大于18歲，排除糖尿病、阿爾茨海默病、帕金森等全身病變患者，排除非青光眼視神經病變、合并視網膜病變等眼部病變的患者，排除有眼部手術史的患者。正常對照組要求無眼部病變及糖尿病、高血壓等全身病變，眼壓小于21 mmHg(1 mmHg==0.133 kPs)視野檢查正常，視盤盤沿和視杯形態正常，杯盤比小于等于0.4。正常對照組24例(48只眼)，年齡(61.67±11.38)歲，男性12例，女性12例。視神經損傷評估以眼底檢查，視杯大小，視野檢查等檢查結果評估(表1)。

二、 方法

檢查儀器：非接觸式眼壓計(Canon，日本)，裂隙燈顯微鏡(Topon，日本)，直接眼底鏡(YZ6H，蘇州六六視覺科技股份有限公司)，視野(Octopus Perimeter 101，Haag-Streit inerzeag AG，瑞士)，掃頻光源OCT (swept source optical coherence tomography,SS-OCT)(拓普康，日本)。

RNFL厚度：拓普康OCT檢查儀DRI SS-OCT(拓普康，日本)，光源波長1050 nm，最大分辨率512×256，掃描速度10萬次/s，行OCTA檢查前檢測RNFL厚度和GCC。視盤周圍掃描范圍6 mm×6 mm；黃斑區測量范圍3 mm×3 mm，包括中心凹(以黃斑中心點為中心的半徑1 mm范圍)，旁中心凹(以黃斑中心點為中心的半徑3 mm范圍)，分別記錄上、下、顳側和鼻側區域。

OCTA檢查:OCT血流模式和二維模式測量。范圍3 mm×3 mm，分別記錄上、下、顳側，鼻側和中央部區域血管密度，使用儀器自帶測量分析軟件，選取高清晰度圖片分析。

三、統計學分析

采用SPSS,17.0進行統計分析，POAG組與健康對照組年齡、視盤血流密度、黃斑區血流密度、神經纖維層厚度及GCC的比較采用獨立樣本t檢驗，以α=0.05為校驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、視盤周圍血流比較

POAG組與健康對照組上方、下方、顳側、鼻側和中央部的血流相比，分別減少11.02%、11.07%、4.79%、9.06%和11.02%，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組受試者OCTA檢查不同區域視盤周圍血流密度比較

二、不同部位視盤周圍RNFL厚度比較

POAG組與健康對照組上方、下方、顳側、鼻側和整體的RNFL厚度相比，分別減少44.71%、50.46%、4.79%、29.01%和31.61%，差異有統計學意義(表2)。

表2 兩組受試者OCTA檢查不同區域視盤周圍RNFL比較

三、不同部位GCC厚度比較

POAG組與健康對照組上方、下方、顳側、鼻側和中央直徑1 mm的GCC厚度相比，分別減少23.69%、23.95%、22.76%、19.07%和-0.44%，中央直徑1 mm的GCC厚度差異無統計差異，其余方位GCC厚度差異有統計學意義(表3)。

表3 兩組受試者OCTA檢查不同區域GCC厚度比較

討 論

OCT技術是一種無創傷性的快速成像技術，SS-OCT是較時域OCT(time-domain optical coherence tomography,TD-OCT)更先進的技術，克服了眼底組織成像的局限性，具有高分辨率、非接觸性的特點，對RNFL厚度測量的變異明顯減少，重復性更好[5]。OCT的基本原理是將低相干光束發射到眼部組織上，獲取該組織的不同層次組織的反射光的時間延遲，測量縱向組織結構并進行干涉度處理后計算機重建構成的二維橫截面圖像[6]。

OCT檢查的局限性如果屈光間質混濁明顯，或者患者固視配合差，會影響圖片的清晰度和結果的可靠性，因此，我們剔除了部分白內障較重的和配合度差的患者。

OCTA可獲取較清晰的視盤血流成像以及視盤和黃斑區結構圖像，并能量化分析血流變化情況，目前在臨床上已廣泛應用于眼底疾病的診斷和病情觀察[7]。目前關于POAG的OCTA研究主要集中在視盤血流和神經節細胞，觀察到青光眼患者視盤血管密度顯著降低，且與RNFL和最佳矯正視力相關。有研究顯示，在青光眼的診斷中，OCTA測量視盤周圍血流密度與OCT測量神經纖維層厚度的敏感度相似，是可靠的診斷方法之一[8]。

本研究中，我們觀察到，POAG組與健康對照組上方、下方、顳側、鼻側和中央部的視盤周圍血流相比，分別減少11.02%、11.07%、4.79%、9.06%和11.02%，差異有統計學意義。

POAG組與健康對照組上方、下方、顳側、鼻側和整體的不同部位視盤周圍RNFL厚度相比，分別減少44.71%、50.46%、4.79%、29.01%和31.61%，差異有統計學意義。符合POAG視神經損傷的ISNT原則。但我們也發現，部分病例中顳側RNFL和視盤周圍血流較早出現了下降，究其原因，均為顳側有視神經萎縮弧。究竟是視盤周圍血流減少導致的視神經萎縮弧還是局部視網膜組織的萎縮導致血流減少仍需進一步觀察。

有研究支持GCC的變薄與視功能變化有相關性[9]。缺血性視神經病變中，RGC的喪失先于RNFL的變薄[10]。POAG組與健康對照組上方、下方、顳側、鼻側的不同部位GCC厚度相比，分別減少23.69%、23.95%、22.76%、19.07%，與視盤周圍血流和RNFL層的改變基本一致。而POAG組與健康對照組黃斑中心凹1 mm直徑的GCC厚度相比反而略有增厚，約0.44%，顯示在青光眼神經節細胞的凋亡中，黃斑中心凹神經節細胞受影響最小，這也是青光眼晚期管狀視野的結構基礎。