50 MHz全景超聲生物顯微鏡預測拱高與有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后拱高的比較

王靜 汪卓赟 張青 陶黎明

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(phakic posterior chamber implantable collamer lens，PPC-ICL)自應用于近視患者以來，已被證實具有良好的安全性和有效性[1，2]。PPC-ICL植入術成敗的關鍵在于晶狀體度數及晶狀體型號的選擇，兩者均滿足，患者才能達到預期的矯正效果，避免術后的并發癥如青光眼、白內障等。關于晶狀體度數的選擇，國內外專家已達成共識，但晶狀體型號的選擇在部分患者仍有爭議。由于晶狀體型號的選擇決定了PPC-ICL與自然晶狀體前表面之間的間隔即拱高(vault)的大小，臨床認為避免該手術并發癥主要因素為獲得術后的理想拱高，一般為250～750 μm。目前V4c晶狀體型號分為4種：12.1、12.6、13.2、13.7，廠家推薦晶狀體型號的選擇主要為白到白(white to white，WTW)和前房深度(anterior champer depth，ACD)，其中白到白為Orbscan或卡尺測量值。但在臨床使用過程中，仍發現有拱高未達到理想值產生青光眼、白內障、葡萄膜炎的可能[3，4]。既然該晶狀體被放置于睫狀溝內，那應該利用睫狀溝間距[5](sulcus to sulcus，STS)來決定晶狀體型號的選擇，遺憾的是利用該方法選擇仍無法完全解決晶狀體型號選擇的偏差，因此有學者認為選擇晶狀體型號時應多因素參考，目前報道的有結合前房角對角間距、鞏膜色素末端對虹膜色素末端的距離、晶狀體矢高(定義為水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前極頂點之間的距離)、晶狀體前表面曲率半徑、角膜曲率[6]、前房的寬度[7]等，但多種方案也僅是推測而臨床利用較低。全景超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)Quantel Medical,法國)，除常規UBM功能外，可測量STS及晶狀體曲率(lens curvature，LC)，其中LC廠家定義為晶狀體前極頂點與STS連線之間的距離，并利用專用軟件預測在被選擇晶狀體型號及相應度數晶狀體植入后的拱高大小，本研究旨在該預測拱高的可靠性，能否指導臨床應用。

資料與方法

一、對象

選取2016年1月至2018年10月于安徽醫科大學第二附屬醫院眼科行PPC-ICL植入術并規律復查1年患者，排除術后晶狀體位置偏斜患者，手術由兩位經驗豐富的手術醫師完成，共103例患者(176只眼)，其中男性49例，女性54例，年齡18～45歲，平均年齡(26.70±7.03)歲，術前球鏡度數-3.00～-27.00 DS，平均球鏡度數(-10.58±4.47)DS，柱鏡度0～-6.00 DC，平均柱鏡度數(-1.62±1.22)DC，術前等效球鏡度-3.44～-27.25 D，平均(-11.39±4.61)D。最佳矯正視力0.05～1.2，平均最佳矯正視力0.76±0.27。

二、術前檢查

術前檢查包括裸眼視力(UCDVA, uncorrected distance visual acuity)、最佳矯正視力(BCDVA,best corrected distance visual acuity)、優勢眼、眼壓、主覺驗光、Pentacam檢查、前房深度、卡尺測量白到白、明瞳和暗瞳直徑、角膜內皮細胞計數、OCT檢查、STS UBM檢查、散瞳后眼底檢查及散瞳后主覺驗光。其中卡尺測量白到白、Pentacam及全景UBM檢查均由同一人完成。其中Compact Touch STS UBM檢查除具備常規UBM功能，并能測量STS及LC及模擬ICL植入后的形態及預測術后拱高。其線性掃描頻率為50 Hz，掃描深度與寬度為9×16 mm，軸向和側向分辨率為35 μm和60 μm，重復性和準確性良好。

全景UBM檢查方法：所有患者均在同一光照環境下檢測，取仰臥位，鹽酸愛爾凱因滴眼液[22]麻醉后，根據患者瞼裂大小，于結膜囊內放置合適的眼杯，囑患者雙眼注視正上方某處固定眼位，并且頭位固定，將探頭調整至水平位與眼球垂直，選擇STS模式，當采集的圖像符合系統要求時，自動測量10次，得到STS、LC、前房深度(圖1)，軟件會自動去除STS最大最小值，將剩余8次的數值取平均值，醫師按照STARR公司根據白到白及前房深度的軟件推薦的晶狀體型號，將擬植入眼內的晶狀體型號及度數輸入系統內，軟件會利用STS最接近平均值的數值進行模擬ICL放置后的拱高以及前房深度，所預測的拱高為水平方向(圖2)。

圖1 STS測量

圖2 預測拱高，C1段代表ICL前表面到角膜內皮深度、C2段代表預測中央拱高、C3段代表周邊拱高

三、手術方法

手術由兩位經驗豐富的手術醫師完成，術前充分散大瞳孔，表面麻醉后行上方透明角膜切口，寬度3.0 mm，使用特制的推注器將ICL注入前房，前房打入少量黏彈劑，調整晶狀體襻位于睫狀溝，晶狀體呈水平位居中，沖洗前房黏彈劑。術后妥布霉素地塞米松滴眼液1 d 4次，滴眼3 d后改用氟米龍滴眼液1 d 4次滴用1周。

四、術后隨訪

所有患者均于術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年復診，檢查裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度、前房深度、房角開放度、拱高、角膜內皮細胞計數。其中前房深度、房角開放度、拱高利用Pentacam三維眼前節診斷分析系統(Oculus公司，德國)檢查，并對數據進行統計分析。

五、統計學方法

所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，數據資料經Shapiro-wilk檢驗呈正態分布，不同時間點數據的比較采用重復方差分析SNK-q檢驗，相關性采用Pearson相關性分析，預測拱高與術后12個月拱高進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者屈光度、視力變化

患者植入PPC-ICL晶狀體后，球鏡及等效球鏡度數較術前明顯下降(表1)，術后1、3、6、12個月均值較平穩，術前術后差異有統計學意義(P<0.05)；柱鏡度數較術前有輕度下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。患者術后UCDVA較術前均有明顯提高，BCDVA較術前無下降，見表2，術后1、3、6、12個月均值較平穩，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 術前術后屈光度比較

表2 術前術后UDVA及CDVA比較

二、術后拱高隨時間的變化

拱高隨時間有輕微下降趨勢(表3，圖3)，行單因素方差分析結果F=2.177，P=0.07，可認為方差齊性，行SNK-q檢驗，發現術后1、3、6、12個月組間無差異，而術后1周與術后1、3、6、12個月拱高之間有差異，術后患者拱高基本于術后1個月穩定。術后12個月拱高為64～1160 μm，標準差為487±205.23，其中拱高<250 μm 12例，占比為6.82%，拱高>750 μm 20例，占比為11.36%。

表3 術后拱高變化

圖3 術后拱高隨時間變化

三、預測拱高與術后12個月拱高的比較

預測拱高有2例在250 μm以下，占比1.14%，16例在750 μm以上，占比9.10%，因患者在術后遠期拱高較平穩，預測拱高與術后12個月拱高進行配對t檢驗，P=0.958，兩者無統計學差異。繪制兩者的散點圖(圖4)，發現兩者一致性較好，兩者行Pearson相關性分析，相關系數為0.861，P=0.000(表4)，術前預測拱高可在一定程度上反映術后拱高。

圖4 預測拱高與術后12個月拱高的散點圖

四、術后12個月拱高與晶狀體曲率LC的相關性

術后晶狀體曲率0.11～0.91 mm，均數0.51±0.17 mm。術后拱高與晶狀體曲率LC繪制兩者的散點圖(圖5)，發現兩者具有一致性，兩者行Pearson相關性分析，相關系數為0.661，P=0.000，有中等相關性(表4)。

圖5 術后拱高與晶狀體曲率LC的散點圖

表4 術后12個月拱高與預測拱高、LC的相關性

五、術后并發癥

患者術后低拱高者隨訪1年未見白內障發生,高拱高者術后未見葡萄膜炎、青光眼等并發癥。患者術后12個月眼壓值8～26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，標準差為14.68±2.90。1例患者眼壓值超過21 mmHg，為右眼26 mmHg，左眼23 mmHg，術前雙眼為21 mmHg，術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月隨訪眼壓在18～20 mmHg，術前房角度數為右眼45.1左眼47.2，角膜厚度右眼557 μm，左眼565 μm，預測拱高右眼760 μm左眼750 μm，角膜內皮細胞計數右眼3341.4，左眼3390.3，術后1年房角度數為右眼25.80，左眼26.5，角膜內皮細胞計數右眼3248.1，左眼2794.3，右眼拱高480 μm，左眼拱高650 μm，散瞳后眼壓值無升高，視野未見缺損，房角鏡檢查未見色素沉著，予局部滴用降眼壓眼水后觀察。術后2年，患者雙眼眼壓降為19 mmHg。該例考慮系高度近視患者合并高眼壓癥可能。

討 論

在國內外的研究中[8-11]，PPC-ICL植入已被認為是安全有效的治療近視的手術之一。該手術的優點表現為術后患者屈光度穩定，對眼表損傷小，具有可逆性，保持患者原有的調節功能，可改善患者運動視力、立體視功能，降低了眼球偏斜度并提高了近調節能力[12]。本次研究中，手術均成功，無患者發生白內障或其他并發癥而取出ICL，裸眼視力均有提高，患者滿意度高。患者術后球鏡度、等效球鏡有明顯下降，而柱鏡度無明顯降低，考慮為本研究中散光晶狀體應用較少有關。

PPC-ICL植入術后并發癥主要取決于拱高的大小，拱高過大，晶狀體對虹膜根部產生壓力，引起階段性虹膜萎縮、瞳孔橢圓形變化、閉角型青光眼及角膜內皮損失的可能，拱高過小，ICL晶狀體易移動，有引起白內障、葡萄膜炎的可能，而拱高大小的決定因素與晶狀體的自然長度、睫狀溝的大小、晶狀體矢高、睫狀體囊腫等相關，全景UBM可在活體上清楚觀察眼前節結構，并可穿透虹膜組織觀察眼后房結構，具有高分辨率、非干擾、定量和不受角膜透明度的影響等特點[13],并可以預測拱高，這對于術后安全性來說具有重要意義。本研究運用全景UBM預測拱高功能，研究其與術后12個月實際拱高的關系，從而指導ICL晶狀體型號的選擇以提高手術成功率。

長期研究發現拱高隨手術時間延長有輕度下降趨勢[8，10]，而我們的研究亦發現在1年內拱高在術后1個月趨于穩定，有輕度下降趨勢，因此我們采用術后隨訪12個月拱高與術前預測拱高進行相關性研究。本研究發現術后12個月拱高與預測拱高具有線性相關，且相關系數達到0.861，具有一定的預測性。臨床上對術后安全性的判斷主要根據拱高是否在理想拱高250～750 μm范圍內。預測拱高中有2例在250 μm以下，而實際拱高均在250 μm以下，16例在750 μm以上，有11例實際拱高在750 μm以上，而術前預測拱高在250～750 μm術后未達到理想拱高共19例，占比10.80%。由于術前全景UBM在模擬PPC-ICL植入眼內時，雖是在活體組織中，但并未考慮到虹膜對晶狀體的壓力、懸韌帶的張力及晶狀體在植入后是否與模擬位置相同的因素，因此會有部分偏差。

Zheng[14]曾使用眼前節光學相關斷層掃描及UBM對41例(78只眼)患者進行眼前節生物參數對PPC-ICL術后拱高影響的研究，發現晶狀體曲率與術后拱高有相關性。而我們的研究中發現UBM利用ACD、STS、LC推測的拱高與實際拱高無統計學差異，且LC值與術后拱高有中等相關性，與其余學者研究相同[15，28]。在臨床應用過程中，若術前預測拱高較低，可適當選用大一號晶狀體；而預測拱高較高，因垂直睫狀溝間距較水平睫狀溝間距較大，可考慮將晶狀體旋轉位于垂直位；LC較大、ACD較深可選擇原有型號晶狀體或大一號晶狀體，若LC小可選擇小一號晶狀體。

術前拱高的預測對PPC-ICL植入術的意義重大，全景UBM可在術前預測拱高，但依據預測拱高植入相應度數和型號的PPC-ICL后，仍有部分患者術后拱高不理想，將來需根據角膜曲率、懸韌帶張力、虹膜壓力等情況改進軟件，以得到更準確的預測拱高，來指導臨床選擇PPC-ICL型號。